經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥分析

任寶明

輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)具有微創(chuàng)、效果確切的特點,已經(jīng)逐漸成為臨床上診斷和治療尿路結(jié)石的重要手段。并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯的關(guān)系。目前文獻[1]報告并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～9%，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～1%。

我院2004年7月～2009年7月,在1897例硬性輸尿管鏡手術(shù)中,發(fā)生并發(fā)癥的48例病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例，男28例，女20例；年齡21～74歲，平均45歲；病史3天～4年不等。2例雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，其余為單側(cè)，共計左側(cè)結(jié)石30例側(cè)，右側(cè)結(jié)石18例側(cè)。結(jié)石橫徑0.8～1.7cm，縱徑0.8～2.0cm，其中17例側(cè)為多發(fā)性結(jié)石。所有患側(cè)腎臟均有不同程度積水。術(shù)前IVU檢查示40例側(cè)輸尿管不顯影，8例側(cè)顯影不全。

1.2 治療方法 在手術(shù)前灌腸，采用連續(xù)硬膜外加腰椎麻醉，截石位。主要設(shè)備：WOLF F8/8.9輸尿管鏡、APL氣壓彈道碎石機、腔道液壓灌注泵。輸尿管鏡經(jīng)尿管進入膀胱，先觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管管口情況。直視下，首先將F4輸尿管導管逆行插管，在腔道液壓灌注泵生理鹽水液壓擴張和導管引導下入鏡并沿輸尿管走行逆行檢查，在保證視野可見的情況下，盡量調(diào)低灌洗液的壓力和流量，并觀察輸尿管內(nèi)有無狹窄、息肉、出血等情況。見到結(jié)石后，暫時關(guān)閉灌洗液，調(diào)整患者體位為頭高腳低呈15°～30°傾斜位，并囑麻醉師經(jīng)靜脈給20mg速尿注射液，將氣壓彈道探桿經(jīng)過輸尿管鏡的工作通道置入，直抵結(jié)石，氣壓設(shè)定于0.4KPa,操作過程中沖水保持視野清晰，直視下探桿前端觸及結(jié)石并輕抵住，采用連續(xù)發(fā)射將結(jié)石粉碎，碎石時探桿前端抵住結(jié)石的側(cè)面，先在結(jié)石邊緣表面產(chǎn)生一個腔隙，然后以此腔隙為基礎(chǔ)反復移動探桿將腔隙擴大，逐漸將結(jié)石粉碎成粉末，多枚結(jié)石者，由遠及近依次碎石，對合并息肉者可以適當加大沖水壓力，從邊緣碎石，碎石時間一般在5～15min，結(jié)石粉碎至2mm以下，無需其他取石工具輔助，碎石后均留置F5～7雙J管為內(nèi)支架，以利于部分石渣在術(shù)后自行排出，同時避免因輸尿管內(nèi)部水腫導致的梗阻，術(shù)后視病情留置雙J管4～6周。全部患者常規(guī)靜脈滴注抗生素3天，留置導尿1～2天。雙J管留置1個月后行KUB平片檢查，根據(jù)情況考慮拔除。

2 結(jié)果

出現(xiàn)并發(fā)癥的48例患者術(shù)前全部經(jīng)過靜脈腎盂造影或CTU明確診斷。其中粘膜下?lián)p傷12例、輸尿管假道形成15例、輸尿管穿孔7例，輸尿管斷裂2例、輸尿管黏膜剝脫1例、輸尿管狹窄1例、發(fā)熱、感染10例。輸尿管黏膜下?lián)p傷12例及輸尿管假道形成15例，全部通過插入斑馬導絲的軟端到輸尿管正道后成功留置雙J管6周后假道痊愈。輸尿管穿孔7例，其中6例順利放入輸尿管導管到正道，成功留置雙J管8周后愈合；1例穿孔術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，行開放手術(shù)輸尿管探查找到穿孔處，行輸尿管修補并成功留置雙J管；輸尿管斷裂2例，全部行開放手術(shù)治療，1例行輸尿管吻合，1例運用膀胱肌瓣成管輸尿管吻合，并留置雙J管8周后愈合；輸尿管黏膜剝脫1例，剝脫范圍約為2cm，行輸尿管膀胱再植術(shù)，置入一根5F雙J管，術(shù)后3個月拔除雙J管；輸尿管狹窄1例，行輸尿管狹窄內(nèi)切開后，放置一根5F雙J管，術(shù)后3個月拔除雙J管，行靜脈腎盂造影顯示輸尿管走形正常、未再狹窄；嚴重腎周積液并腎周感染1例，拍腹部平片確定雙J管位置良好后經(jīng)過積極的抗炎、對癥治療后好轉(zhuǎn)。發(fā)熱、感染10例患者均經(jīng)術(shù)后正確、合理的使用抗菌素，抗菌消炎對癥處理后，炎癥控制，發(fā)熱消退。

3 討論

硬性輸尿管鏡由于耐用、操作簡便,在處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石時,已被認為是首選的治療手段。但由于輸尿管的解剖與生理特點以及疾病造成的病理改變、操作者的技術(shù)熟練程度不夠、粗暴操作，器械不配套，但是由于患者輸尿管解剖變異、術(shù)者操作粗暴、技術(shù)不熟練，以致于在輸尿管鏡操作過程中，輸尿管損傷,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發(fā)癥時有發(fā)生[2]。

正常輸尿管下段斜行插入膀胱，致使輸尿管膀胱壁間段與下段輸尿管形成一定角度。如角度較大，逆行插管時用力過度可使導管或?qū)Ыz插入輸尿管黏膜下形成假道。術(shù)前仔細了解輸尿管行走方向及結(jié)石是否存在嵌頓情況。逆行插管時動作應(yīng)該輕柔，遇到阻力時切忌盲目用力，應(yīng)抽回導管或?qū)Ыz少許，適當變動角度后再次試插[2-3]?？梢宰畲笙薅鹊販p少輸尿管膀胱壁段假道發(fā)生。黏膜下假道往往已丟失正常通道，此時應(yīng)循著正常黏膜和正確方向用導絲耐心尋找，避免假道繼續(xù)擴大和穿孔。由于輸尿管口處假道發(fā)生多位于偏外側(cè)，輸尿管口內(nèi)側(cè)黏膜連續(xù)性仍然存在，沿輸尿管口內(nèi)側(cè)有黏膜連續(xù)處尋找，可成功找到輸尿管口正道。在視野清楚的情況下，可以繼續(xù)碎石，完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前放置雙J管，6～8周后拔除。本組資料中出現(xiàn)的粘膜下?lián)p傷12例、輸尿管假道形成15例，經(jīng)放置雙J后，無一例術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄。

輸尿管穿孔是輸尿管操作中另一個較為常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于輸尿管扭曲成角、狹窄或結(jié)石嵌頓處受阻者，留置雙J管時過分用力向上置管，或?qū)Ыz過硬造成腎盂或輸尿管穿孔。入鏡時盡可能在直視下進行，用導絲引導或托起患腎有可能將扭曲拉直。輸尿管穿孔時，如結(jié)石已清除，灌注液體漏出不多，可放置雙J管后結(jié)束手術(shù)。本組發(fā)生輸尿管穿孔的6例患者，均放置雙J管后，結(jié)束手術(shù)。如果支架管無法超越穿孔位置或穿孔較大時，要盡早發(fā)現(xiàn)，及時行手術(shù)修補及置管，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染[4]。本組1例穿孔術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，行開放手術(shù)輸尿管探查找到穿孔處，行輸尿管修補并成功留置雙J管；輸尿管斷裂、剝脫是輸尿管鏡碎石中最嚴重的并發(fā)癥。近年采用的輸尿管鏡為光導纖維鏡，管徑細小，易于入鏡，但鏡體呈拉桿天線狀，頭端至鏡體呈階梯狀，入鏡至中段時易出現(xiàn)阻力，發(fā)生嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態(tài)下，易造成黏膜或全層損傷。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及其功能的基礎(chǔ)上，盡快恢復輸尿管的連續(xù)性。嚴重的黏膜撕脫和輸尿管斷裂者應(yīng)行開放手術(shù)，根據(jù)損傷的程度，分別采用輸尿管吻合、膀胱再植、回腸代膀胱、自體腎移植等補救措施。輸尿管斷裂時，應(yīng)及早行輸尿管斷端吻合，缺損較長者可考慮游離腎臟，下移吻合或膀胱肌瓣成管輸尿管吻合，內(nèi)支架引流6～8周，必要時行自體腎移植甚至切除腎臟。本組輸尿管斷裂2例，全部行開放手術(shù)治療，1例行輸尿管吻合，1例運用膀胱肌瓣成管輸尿管吻合，并留置雙J管8周后愈合。本組輸尿管黏膜剝脫1例，剝脫范圍約為2cm，行輸尿管膀胱再植術(shù)，置入一根5F雙J管，術(shù)后3個月拔除雙J管；預防措施:出入鏡切忌暴力或動作幅度過大，尤其是在輸尿管跨髂血管段，遇到阻力應(yīng)退鏡觀察片刻，麻醉充分后再進鏡。入鏡時感到管壁同向推動皺折時，不能強行進鏡。退鏡時阻力大，難以拔出時應(yīng)注意插入導管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，輸尿管內(nèi)可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再旋轉(zhuǎn)緩慢拔出鏡體。難以退鏡者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

輸尿管狹窄為主要的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0.6%～10%,輸尿管黏膜損傷、假道形成或者輸尿管穿孔、輸尿管結(jié)石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管粘膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險因素。本組輸尿管狹窄1例，考慮為輸尿管結(jié)石嵌頓時間久，且多次ESWL致輸尿管粘膜破壞所致。行輸尿管狹窄內(nèi)切開后，放置一根5F雙J管，術(shù)后3個月拔除雙J管，行靜脈腎盂造影顯示輸尿管走形正常、未再狹窄。

感染、高熱也是URL術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，本組8例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，2例術(shù)后出現(xiàn)高熱、感染，體溫達40℃，持續(xù)不退，留取尿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏選擇抗生素，治療3天后，體溫降至正常，尿常規(guī)白細胞1～2個/HP。另外對那些體質(zhì)弱、免疫力差的患者。如糖尿病伴輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前術(shù)后注意以下幾點可有效防止術(shù)后感染、高熱的發(fā)生，①術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，一般情況下空腹血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下。②術(shù)前留取尿液標本行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以指導術(shù)后選擇抗生素，力爭使尿中白細胞接近正常，最大程度上降低術(shù)后感染高熱的發(fā)生。③在碎石時可給予地塞米松，以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及致熱源刺激，特別是結(jié)石較多，估計手術(shù)時間較長時，這樣可有效防止術(shù)后感染、高熱的發(fā)生。本組10例發(fā)熱、感染患者均經(jīng)術(shù)后正確、合理的使用抗菌素，抗菌消炎對癥處理后，炎癥控制，發(fā)熱消退。無感染性休克發(fā)生。

總之,并發(fā)癥的發(fā)生部位多出現(xiàn)在中上段輸尿管病變的操作中，Schuster等[5]認為手術(shù)者經(jīng)驗不足與術(shù)后早期并發(fā)癥增加明顯相關(guān)。最常見的并發(fā)癥有黏膜下假道、黏膜撕脫、輸尿管穿孔、斷裂、輸尿管狹窄。其主要原因是操作粗暴，鏡體擺動過大，麻醉不全，視野不清，盲目進鏡，強行進退鏡體，勉強取石。對策是術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握操作技術(shù)，了解術(shù)中并發(fā)癥的原因并提高警惕。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)在減少損傷、保護腎臟及其功能的原則上盡快采取措施恢復腎臟、輸尿管與膀胱的通路。對并發(fā)癥以預防為主，初學者應(yīng)加強術(shù)前培訓，熟練操作技巧，嚴格掌握適應(yīng)證，術(shù)中加強指導，警惕和防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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