增強掃描在CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應用價值

杜茂云 蘭學群

CT經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部病變診斷中的應用技術(shù)日趨成熟，并已得到廣泛應用，已經(jīng)成為肺部良惡性疾病確診的主要技術(shù)。它具有定位準確、穿刺成功率高等優(yōu)點，可為定性診斷提供可靠的細胞學、組織學和病原學依據(jù)。回顧分析我院資料完整的50例活檢病例，并就如何提高檢出陽性率進行技術(shù)探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2006年9月～2009年10月行CT導引下經(jīng)皮肺穿刺病灶活檢術(shù)50例，其中男性35例，女性15例；最小年齡7歲，最大年齡80歲，平均56歲，病灶直徑2～11.5cm，術(shù)前全部患者均行CT平掃，其中30例行增強掃描。

1.2 方法 使用東芝公司Xvision/EXP螺旋CT掃描機，穿刺針選用COOK公司的18～20G的肺旋轉(zhuǎn)切割活檢針。根據(jù)病變選擇合適體位，并訓練患者平靜呼吸和平靜呼吸后屏氣。在預定體表位置處放入自制間距5mm排列的鉛條柵，行定位掃描。然后以5mm層厚局部掃描病灶。選擇病灶顯示最佳的中心層面為穿刺層面，距病灶最近的皮膚為穿刺點，穿刺點的選擇應避開肋骨、大血管和肺大泡等；用光標測進針方向、角度和深度。穿刺點消毒局麻后，將穿刺針按預定方向刺入胸壁，行CT掃描觀察進針，方向不正確及時調(diào)整，方向正確后快速進針至理想的穿刺靶點后，再次行CT掃描確認針尖位置滿意后即可切割取材，根據(jù)需要可選擇2處多點切割。把取出的組織標本放置于10%甲醛瓶中固定，及時將標本送病檢。術(shù)后再次CT掃描以觀察是否有氣胸，出血等并發(fā)癥，并密切觀察1～4h，如有并發(fā)癥應及時處理。

1.3 評估標準 活檢陽性者至少符合下列條件之一：(1)經(jīng)手術(shù)證實；(2)經(jīng)抗腫瘤治療后病灶縮小；(3)病灶增大及證實有轉(zhuǎn)移者?；顧z陰性者至少符合下列條件之一：(1)經(jīng)手術(shù)證實；(2)病灶穩(wěn)定、消失或縮小。

2 結(jié)果

2.1 A組(CT增強) 30例全部獲得組織學標本，穿刺成功率100%。病理診斷肺癌23例(腺癌12例、鱗癌8例、小細胞癌3例)，良性病變7例(結(jié)核球3例，炎性假瘤2例，錯構(gòu)瘤2例)。經(jīng)手術(shù)病理、臨床治療或隨訪觀察證實為肺癌25例，結(jié)核球2例，炎性假瘤1例，錯構(gòu)瘤2例。該組病例病理結(jié)果陽性率為100%(30/30)，無假陽性，惡性病變診斷率為92%(23/25)，良性病變診斷率為71.4%(5/7)，病理準確率為93.3%(28/30)。

2.2 B組(CT平掃) 20例全部獲得組織學標本，穿刺成功率100%。病理診斷肺癌11例(腺癌5例，鱗狀細胞癌2例，未分化癌2例，小細胞癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例)；良性病變8例(結(jié)核3例，炎性假瘤2例，錯構(gòu)瘤1例，肺膿腫1例、纖維瘤1例)；不能確診1例。經(jīng)手術(shù)病理、臨床治療或隨訪觀察證實為肺癌15例，結(jié)核2例，炎性假瘤1例，錯構(gòu)瘤1例，肺膿腫1例。該組病例病理結(jié)果陽性率95%(19/20)，假陰性率為6.7%(1/15)，惡性病變診斷率為73.3%(11/15)，良性病變診斷率為62.5%(5/8)，病理準確率為80%(16/20)。

2.3 并發(fā)癥 全部50例穿刺病例中，術(shù)后并發(fā)氣胸9例(18%)，痰中帶血5例(10%)，以上患者經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

近年來隨著CT設(shè)備的發(fā)展、病理學技術(shù)的提高及穿刺針的改進，使CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病理診斷準確率大幅度提高。CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，可準確顯示病灶的大小、位置及內(nèi)部情況，以及與血管等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時還可隨時監(jiān)測和調(diào)整穿刺針的具體位置和進針方向，因此，較其他方法準確率高。據(jù)文獻報道，其診斷準確率為74%～99%，我科穿刺前增強掃描和平掃的穿刺病理準確率分別為93.3%和80%，與文獻報道一致，證明CT導引下經(jīng)皮穿刺活檢是一種安全、準確的診斷和鑒別診斷肺內(nèi)病變的方法，具有臨床實用價值。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應用，明顯提高了肺部病灶的陽性檢出率，同時得到了準確的病理分型，對臨床治療方案的制定有非常重要的價值。被認為是肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法[1]。影響CT引導下肺部病變穿刺活檢診斷正確率的因素有病灶的大小、病灶的良惡性、病灶的深度、穿刺針類型及粗細等[2-3]。大的病灶容易獲得病理樣本，但應注意避開標本中心壞死區(qū)，不宜進針太深；否則得到病理的準確性會降低。而小病灶(直徑＜2cm)，則由于準確穿刺不易掌握，容易造成假陰性[4]。我們認為穿刺靶點的選擇是關(guān)鍵，肺部CT多期增強掃描的運用，有助于分析病灶內(nèi)部的不同組織成分，明確區(qū)分血管及病灶、病灶的實質(zhì)處或壞死區(qū)，以及腫塊周圍的局部炎癥或不張，CT引導定位時可選擇病灶強化最為明顯的最具診斷價值的邊緣區(qū)域作為穿刺靶點，保證了穿刺取材的準確性。取材不準會給病理診斷帶來困難，甚至誤診，帶來假陽性和假陰性。我們穿刺前增強掃描和平掃的穿刺病理準確率分別為93.3%和80%，而且惡性病例較高，考慮與我們增強后排除和篩選病例有關(guān)，術(shù)前增強掃描有助于提高肺穿刺病理診斷率。平掃組有1例病灶為假陰性，占6.5%，原因為穿刺取材組織太少且穿中壞死組織。經(jīng)皮肺穿刺有5%～10%的假陰性率，所以陰性結(jié)果并不能絕對排除陽性[5]。肺部病變穿刺活檢并發(fā)癥主要有：氣胸、肺內(nèi)和胸膜內(nèi)出血、感染、腫瘤種植、氣體栓塞及死亡等。如何提高肺穿刺活檢的準確度、減少并發(fā)癥，筆者認為有以下幾點值得注意：①選擇適合病例，嚴格掌握適應證及禁忌證；②精心設(shè)計穿刺點和進針路徑，避開重要區(qū)域。③術(shù)前常規(guī)CT增強掃描既可選擇強化病灶做為取材點，又能避開壞死區(qū)域及血管，保證取材靶點準確無誤。④選取適宜穿刺針。⑤穿刺前訓練患者屏氣，取得患者合作；⑥多點穿刺，取材量應足夠。⑦所取標本及時用10%福爾馬林固定和送檢?？傊珻T引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、準確的檢查方法。只要嚴格掌握適應證，合理選擇穿刺針和穿刺路線，熟練掌握、靈活運用穿刺技術(shù)，穿刺前行增強掃描，就能提高介入技術(shù)精確度和安全系數(shù)，確保取材成功，提高病理正確診斷率。

[1]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1996:420.

[2]董其龍,李達志,李天然,等.肺部周圍性腫塊CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢病理對照研究[J].介入放射學雜志,2004,13:544-545.

[3]張耀綱,張巖.X線導向經(jīng)皮穿刺周圍性肺腫塊活檢23例的體會[J].臨床醫(yī)學,2002,22:51-52.

[4]盧健祥,陳龍華.CT導引下穿刺活檢診斷肺部小結(jié)節(jié)[J].實用醫(yī)學雜志,2002,18(4):376-377.

[5]馬瑞云,毛衛(wèi)國,苑東明,等.不同導向經(jīng)皮肺穿刺活檢并沖洗對周圍型肺腫塊的診斷價值[J].山東醫(yī)藥,2000,40(2):7.