中西藥治療高脂血癥幾個(gè)問(wèn)題的探討

洪晗鋆

高脂血癥，是指各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇和(或)甘油三酯水平升高的一類疾病，是常見(jiàn)的代謝性疾病，是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，該病對(duì)身體的損害是隱匿、逐漸、進(jìn)行性和全身性的，它的直接損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化。大量研究資料表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死和心臟猝死獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素。此外，高脂血癥也是促進(jìn)高血壓、糖耐量異常和糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。高脂血癥還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行和高尿酸血癥。故高脂血癥的早期診斷、治療十分必要，降低血脂是上述疾病的一、二級(jí)預(yù)防的有效措施。因此，調(diào)脂治療最根本的目的是預(yù)防、延緩冠心病和腦中風(fēng)等疾病的發(fā)生。

因血脂增高是一個(gè)緩慢的過(guò)程，其調(diào)節(jié)和消除血脂的不良影響需要一個(gè)持續(xù)作用的過(guò)程，因此患者應(yīng)根據(jù)自身的不同情況，選擇降脂作用明顯、毒副作用小的降脂藥物。西藥類降血脂藥大多數(shù)對(duì)肝臟或其他臟器有不同程度的損害，在老年人中更需謹(jǐn)慎應(yīng)用，因此，如何讓大多數(shù)人長(zhǎng)期堅(jiān)持服用成為醫(yī)師面臨的一個(gè)問(wèn)題。他汀類藥物是目前廣泛用于CHD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的一類降血脂藥，不僅具有調(diào)脂作用，而且能明顯降低CRP水平，但是其對(duì)肝臟等臟器的損害仍是一個(gè)難以克服的問(wèn)題，而小劑量應(yīng)用則副作用有減小的趨勢(shì)。中成藥在治療高脂血癥上發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因其療效肯定、持續(xù)、副作用小，而受到不少患者尤其是老年病人的歡迎。

到底西藥跟中醫(yī)藥在降脂治療及對(duì)延緩甚至減輕動(dòng)脈硬化程度上孰優(yōu)孰劣，目前論證較少?，F(xiàn)就在臨床降脂治療中較為常用的他汀類藥物立普妥與中成藥通心絡(luò)膠囊為代表，就遇到的幾個(gè)問(wèn)題，進(jìn)行探討。

1 降脂藥物的短期療效比較

目前臨床降脂治療何時(shí)結(jié)束還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。臨床報(bào)道比較普遍的是根據(jù)療程來(lái)判斷其有效率，而很少有報(bào)道涉及停藥時(shí)間的確定。如在阿托伐他汀降脂治療中，周新浪等[1]報(bào)道中應(yīng)用立普妥10mg，1次/日，其療程為4周；李祖宙[2]則報(bào)道立普妥10mg，1次/日，療程為8周，有效率達(dá)100%。應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療中，據(jù)張?jiān)銎G[3]報(bào)道，4粒/次，3次/日，觀察療程為8周，有效率為77%；沙明杰[4]則報(bào)道為4粒/次，3次/日，觀察3個(gè)月，有效率達(dá)95%。根據(jù)以上數(shù)據(jù)對(duì)比，可以初步明確在短療程治療中，阿托伐他汀降脂治療的有效率高于通心絡(luò)膠囊，其達(dá)到顯效的治療持續(xù)時(shí)間低于通心絡(luò)膠囊，其服用頻次也低于通心絡(luò)膠囊。通過(guò)兩組應(yīng)用通心絡(luò)膠囊不同持續(xù)時(shí)間的比較，說(shuō)明長(zhǎng)期服用本藥治療療效優(yōu)于短期服用者。

他汀類藥物降脂作用是通過(guò)抑制肝臟內(nèi)合成的羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，抑制甲羥戊酯生成膽固醇，肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量和活性增加，從而加速血漿LDL-C的清除、降低膽固醇和LDL-C水平。立普妥是一種新型的他汀類降脂藥物，口服吸收后即有生物活性并且不受進(jìn)食影響。石家莊以嶺藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的通心絡(luò)膠囊，現(xiàn)代研究表明人參、水蛭可降低血脂，赤芍、水蛭、土鱉蟲具有抗凝作用。立普妥與通心絡(luò)膠囊比較，其作用機(jī)制不一，治療療程及療效不一，雖然可以通過(guò)不同文章報(bào)道情況反映部分問(wèn)題，但是也會(huì)存在一定的偏差。因此，有必要在統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)的前提下，觀察兩者的降脂短期療效差距研究，以利于臨床指導(dǎo)用藥。

2 降脂藥物的非降脂作用比較

從90年代初開(kāi)始，國(guó)際醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了大規(guī)模的調(diào)脂治療研究，結(jié)果顯示長(zhǎng)期服用調(diào)脂藥物不僅降低血脂，同時(shí)也明顯降低冠心病、心肌梗死、腦中風(fēng)的發(fā)生率、致殘率和死亡率，降低糖尿病患者死亡率和致殘率。調(diào)脂治療最根本的目的是預(yù)防、延緩冠心病、腦中風(fēng)等疾病的發(fā)生，而血脂增高是一個(gè)緩慢的過(guò)程，其調(diào)節(jié)特別是消除血脂的不良影響也需要一個(gè)持續(xù)作用的過(guò)程，因此患者應(yīng)根據(jù)自身的不同情況，選擇降脂藥物長(zhǎng)期應(yīng)用。

他汀類藥物除具有卓越的降脂作用以外，還具有明確的的非降脂作用[5-6]:(1)增加血管內(nèi)皮一氧化氮(NO)的釋放，抑制TNF2α誘導(dǎo)的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞間粘附因子ICAM21的表達(dá)，進(jìn)而抑制ICAM21依賴的單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，減少動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，保護(hù)內(nèi)皮功能。(2)減少動(dòng)脈內(nèi)膜巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)及泡沫細(xì)胞的形成，減少斑塊張力，穩(wěn)定和消除AS斑塊，從而使動(dòng)脈炎癥過(guò)程受到抑制。(3)抑制平滑肌細(xì)胞的增殖轉(zhuǎn)化，對(duì)局部粥樣硬化斑塊內(nèi)纖溶酶原激活物抑制物21(PAI21)基因的過(guò)度表達(dá)有抑制作用。通心絡(luò)膠囊由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片組成，人參補(bǔ)益心氣，水蛭活血通絡(luò)，全蝎舒筋解絡(luò)，共同舒通脈絡(luò)，搜風(fēng)解痙；蟬蛻熄風(fēng)解痙，赤芍涼血活血，冰片芳香通竅，共為活血化瘀。全方具有益氣活血，通絡(luò)止痛，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠狀動(dòng)脈血流的作用。現(xiàn)代研究進(jìn)一步證實(shí)[7]，通心絡(luò)膠囊有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，解除血管痙攣的作用，對(duì)血壓穩(wěn)定起一定作用，可以長(zhǎng)期服用。對(duì)糖尿病患者，通心絡(luò)膠囊有保護(hù)靶器官的作用，也可長(zhǎng)期服用。兩者均具有理論、實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)高脂血癥引起的危害具有明確的治療效果，但是缺少臨床對(duì)主要并發(fā)癥如冠心病、心肌梗死、腦中風(fēng)的發(fā)生率、致殘率和死亡率的比較研究。因此，有必要在統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)的前提下，觀察兩者的療效差別及治療效果的差距，以利于臨床選藥。

3 討論

高脂血癥是目前臨床上常見(jiàn)的病癥，其發(fā)病機(jī)制未完全闡明，在中醫(yī)學(xué)上歸屬于“脂濁”、“肥人”、“痰濕”、“血濁”等范疇。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，高脂血癥是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，也是引起腦卒中、冠心病、心肌梗死和心臟猝死的重要危險(xiǎn)因素。經(jīng)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降脂治療可以有效降低冠心病、心肌梗死、腦中風(fēng)的發(fā)生率、致殘率和死亡率，降低糖尿病患者死亡率和致殘率。因此，如何更加有效、理性地判斷臨床降脂藥物的降脂及預(yù)防、延緩并發(fā)癥的效果具有現(xiàn)實(shí)的意義，有必要進(jìn)行一些流行病學(xué)方面的調(diào)查來(lái)證明其療效。

[1]周新浪,潘輝年,曾煥森.阿托伐他汀對(duì)高脂血癥患者超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(5):284-285.

[2]李祖宙.立普妥對(duì)老年高脂血癥患者血脂和C-反應(yīng)蛋白的影響[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28(5):134-135.

[3]張?jiān)銎G.通心絡(luò)調(diào)脂作用的臨床觀察[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,2(3):150-151.

[4]沙明杰.通心絡(luò)膠囊治療高脂血癥38例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2001,17(10):36.

[5]Riesen WF,Engler H,Risch M,et al.Short-term effects of atorvastatin on C-reactive protein[J].Eur Heart J,2002,23(10):794-799.

[6]Garlichs CD,John S,Schmeisser A.et al.U pregulation of CD40 and CD40 ligand (CD154) in patients with moderate hy-percholesterolemia[J].Circulation,2001,104(20):2395-2400.

[7]張路,吳宗貴.通心絡(luò)對(duì)家兔主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2003,1(4):312-313.