下鼻甲手術(shù)適應(yīng)證討論

王向陽 石麗亞 莫志峰

慢性鼻炎的鼻腔通氣障礙主要是由于下鼻甲“肥大”引起的，但是下鼻甲肥大還是腫大目前尚未定論。下鼻甲肥大是指鼻甲黏膜結(jié)締組織增生，用血管收縮劑后黏膜無明顯反應(yīng)；下鼻甲腫大則對血管收縮劑很敏感。早在19世紀為了解決鼻腔堵塞問題，Jarvis最早記載了下鼻甲全切除手術(shù)，此后Jones、Holmes等學(xué)者不斷改進、完善手術(shù)，得到了良好的臨床效果，成為改善鼻腔通氣的主要手段。但Spielberg認為完全切除下鼻甲造成的干痂多、臭鼻、萎縮性鼻炎等后遺癥弊大于利，建議應(yīng)停用全切除手術(shù)，這是爭論的開端。直到近年來鼻微創(chuàng)外科手術(shù)的進展進一步?jīng)_擊了傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式。

1 下鼻甲的病理生理

1.1 下鼻甲的生理功能

為適應(yīng)下呼吸道的生理要求，維持兩側(cè)鼻腔阻力，調(diào)控空氣流量，保持正常呼吸；調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度、濕度，起到過濾和清潔作用；下鼻甲黏膜下有豐富的血竇和腺體，分泌大量的黏液，提供足夠的熱量，保持鼻腔黏膜一定的濕度，防止呼吸道黏膜干燥并使纖毛運動得以維持。生理性鼻腔阻力由鼻腔形態(tài)和體積而定，下鼻甲作為鼻腔外側(cè)壁的一個重要組成部分，在維持生理性鼻腔阻力[1]和維持鼻－鼻竇內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定上起著重要的作用。下鼻甲的解剖功能的改變直接影響鼻腔側(cè)壁的功能[2]。

1.2 下鼻甲肥大的病理改變

下鼻甲黏膜為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，運動纖毛的清除功能是維系鼻腔生理功能的基礎(chǔ)。黏膜下層含有豐富的血管分為交替血管、容量血管、阻力血管，這些血管構(gòu)成海綿狀組織，當鼻黏膜受到化學(xué)物質(zhì)、病原微生物等刺激時，下鼻甲的血管網(wǎng)絡(luò)快速反應(yīng):①阻力血管收縮，容量血管擴張導(dǎo)致黏膜水腫；②阻力血管和容量血管都擴張，導(dǎo)致黏膜充血，血管的通透性增加，組織水腫；③阻力血管和容量血管都收縮，導(dǎo)致黏膜貧血，局部血管擴張物質(zhì)生成增多，最終導(dǎo)致阻力血管和容量血管擴張、組織水腫。如果病變進一步發(fā)展，血管周圍有纖維組織增生，嚴重時鼻甲骨膜甚至鼻質(zhì)也發(fā)生增生，進一步發(fā)展成為下鼻甲肥大。造成下鼻甲異常肥大的因素主要有:解剖因素和生理因素。解剖因素包括:鼻中隔偏曲、鼻瓣膜區(qū)凹陷等；生理性因素包括:過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、藥物性鼻炎等?？杀憩F(xiàn)為黏膜肥厚、骨質(zhì)增生、黏膜肥厚合并骨質(zhì)增生。鼻腔黏膜的慢性炎性、鼻腔側(cè)壁的病變及鼻中隔結(jié)構(gòu)的異常，不但能引起鼻腔氣流動力學(xué)的改變，還可引起鼻竇的病變，而導(dǎo)致下鼻甲黏膜、骨質(zhì)的增生肥大。

2 下鼻甲手術(shù)適應(yīng)證

2.1 鼻腔手術(shù)方式

鑒于鼻腔在維持生理性氣道阻力上的重要作用，根據(jù)引起鼻腔阻力增加的部位不同，將鼻腔手術(shù)方式分為3類:(1)鼻腔中部手術(shù)；(2)鼻腔外側(cè)壁手術(shù)；(3)鼻瓣區(qū)手術(shù)。在實施鼻腔手術(shù)前，應(yīng)確切地判斷引起鼻腔狹窄的原因和部位，有針對性地選擇恰當?shù)男g(shù)式。下鼻甲是鼻腔外側(cè)壁的結(jié)構(gòu)之一，下鼻甲手術(shù)被視作鼻腔側(cè)壁的一個重要的手術(shù)。側(cè)壁手術(shù)的目的不是簡單的拓寬氣道，而是恢復(fù)正常的側(cè)壁空氣動力學(xué)輪廓，防止引起鼻阻力增加的病理性氣流。

2.2 下鼻甲手術(shù)禁忌證

下鼻甲腫大引起的間歇性鼻阻塞屬于單純性鼻炎的病理學(xué)改變，不是手術(shù)適應(yīng)證。表現(xiàn)為:下鼻甲黏膜光滑、有光澤、富有彈性、柔軟、對血管收縮劑反應(yīng)靈敏。

2.3 下鼻甲手術(shù)適應(yīng)證

下鼻甲肥大引起的持續(xù)性鼻阻塞屬于肥厚性鼻炎的病理學(xué)改變，由黏膜下纖維組織增生所致。表現(xiàn)為:下鼻甲黏膜增生、呈桑椹狀改變、失去光澤、彈性差、堅韌、對血管收縮劑反應(yīng)遲緩，經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意[3]，這類病人應(yīng)是手術(shù)適應(yīng)證。

從理論上講，下鼻甲手術(shù)的適應(yīng)證是明確的。但在判定下鼻甲是否肥大時，應(yīng)將主訴和客觀檢查相結(jié)合。正常情況下，下鼻甲與鼻中隔間隙約為2～3mm左右。近年來，聲反射鼻測量計的應(yīng)用為鼻腔疾病提供了一個很好的客觀檢查方法，可以根據(jù)聲反射鼻測量計提供的狹窄部位和程度選擇正確的術(shù)式和切除范圍，同時作為療效判定的客觀指標之一。是否切除肥大側(cè)下鼻甲應(yīng)視該下鼻甲病變程度及對鼻腔血管收縮劑的反應(yīng)程度而定。但是臨床上關(guān)于下鼻甲腫大和纖維組織增生并存的慢性鼻炎的手術(shù)治療，使臨床掌握的手術(shù)適應(yīng)證有過寬的現(xiàn)象。

我們認為只有少數(shù)的慢性鼻炎患者需要做下鼻甲手術(shù)來解決鼻通氣的問題，手術(shù)的臨床指征是:肥大的下鼻甲與鼻中隔黏膜接觸，使用血管收縮劑也不能有效地緩解而引起的鼻阻塞。下鼻甲部分切除術(shù)的適應(yīng)證是:(1)下鼻甲骨質(zhì)肥大，與鼻中隔接觸或影響了上頜竇的引流。(2)下鼻甲息肉樣改變，阻塞總鼻道并導(dǎo)致下鼻道大部分或完全阻塞；(3)下鼻甲后端肥大或息肉樣變，阻塞1/2以上的后鼻孔，壓迫咽鼓管咽口呈水腫狀，同時有鼻咽部分泌物滯留；(4)懷疑是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的病因之一。

3 下鼻甲手術(shù)術(shù)式的選擇

下鼻甲手術(shù)方法很多，按治療目的可分為:改變鼻甲位置的下鼻甲外移骨折術(shù)、減輕黏膜肥厚的冷凍術(shù)、電凝術(shù)、射頻消融術(shù)、激光術(shù)、等離子技術(shù)、既減輕黏膜肥厚又減輕骨質(zhì)肥大的下鼻甲切除術(shù)、下鼻甲黏膜下切除術(shù)、下鼻甲整形術(shù)等。近年來，報道較多的是鼻內(nèi)窺鏡下鼻甲手術(shù)，最終目的就是為縮小下鼻甲、改善通氣，鑒于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用，多數(shù)學(xué)者提出下鼻甲切除術(shù)的手術(shù)原則應(yīng)是在保留鼻腔生理功能的基礎(chǔ)上解除鼻阻賽[4-5]；也有學(xué)者提出另一種說法；鼻腔手術(shù)原則是重塑鼻腔各部分體積，通過再塑的骨質(zhì)框架和鼻腔各壁盡可能地恢復(fù)生理性鼻腔阻力[6]。

下鼻甲手術(shù)應(yīng)盡量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足夠多的黏膜、纖毛、腺體。下鼻甲全切除手術(shù)，既破壞了鼻腔外側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu)又損傷了鼻腔黏膜，不再提倡；下鼻甲部分切除手術(shù)，部分保留了下鼻甲黏膜功能和解剖結(jié)構(gòu)，可慎重使用；下鼻甲整形手術(shù)不但解決了下鼻甲肥大，還保留了下鼻甲的黏膜功能，術(shù)后出血和干痂形成很少。下鼻甲冷凍手術(shù)不好控制切除的面積，長期療效不好，也不再提倡。下鼻甲電凝手術(shù)、激光手術(shù)切除范圍和深度不易控制，不符合功能性手術(shù)的要求，但手術(shù)創(chuàng)傷小，易被患者接受。從功能性手術(shù)理論上講，黏膜下切除、等離子手術(shù)是最佳選擇。

4 總結(jié)

下鼻甲是鼻腔的重要結(jié)構(gòu)，它在鼻腔生理功能甚至整個呼吸系統(tǒng)中都起著非常重要的作用。下鼻甲通過鼻周期調(diào)節(jié)吸入的空氣流量，維持兩側(cè)鼻阻力，保持正常呼吸；對吸入的空氣還有調(diào)節(jié)溫度、濕度、過濾、清潔作用，以適應(yīng)下呼吸道黏膜及肺的生理要求。

慢性鼻炎患者的下鼻甲腫大都具有直接或間接原因，為了保護下鼻甲的功能，對下鼻甲的治療尤其是下鼻甲切除手術(shù)應(yīng)慎重進行，應(yīng)從結(jié)構(gòu)、功能、癥狀之間的相關(guān)性來分析原因，找出主要矛盾，要以治療引起下鼻甲腫大或肥大的相關(guān)源頭病變?yōu)橹?，盡量保留下鼻甲。事實上，如果引起下鼻甲腫大的相關(guān)病變得到有效治療，病因一旦去除，下鼻甲會逐漸恢復(fù)正常形態(tài)，不僅解決了鼻塞問題，還保留了甚至整個鼻腔功能。

單純地把目標指向下鼻甲，盲目處置下鼻甲，這樣僅僅是一時改善鼻腔通氣，會破壞鼻甲黏膜及其表面的纖毛細胞、腺體、血管、血竇等正常結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)黏膜骨質(zhì)供血、營養(yǎng)的缺乏，造成黏膜腺體萎縮、纖毛細胞變性、結(jié)締組織基質(zhì)纖維化甚至骨質(zhì)的萎縮等，患者會出現(xiàn)鼻腔干燥、感覺異常、嗅覺異常、鼻塞、涕倒流等多種癥狀。由于鼻阻力及鼻肺反射的改變，呼吸道及肺功能受到影響，產(chǎn)生換氣不足、胸悶氣短等癥狀，出現(xiàn)空鼻癥等嚴重并發(fā)癥[6,7]。

總之，對下鼻甲肥大引起的鼻腔阻塞，根據(jù)循征醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)治療和個性化處理的原則，在決定是否行下鼻甲手術(shù)時，一定要充分考慮對鼻腔功能的影響。選用最恰當?shù)氖中g(shù)方法，最大限度地保留鼻腔功能，同時能很好的解除鼻塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)治療的最終目的。

[1]Sulsenti G,Palma P.Tailored nasal surgery for normalization of nasal resistance[J].Facial Plast Surg,1996,12:257-261.

[2]Passali D,Biagini C,Pedace E.Presumed physiopathology of the nasal wall surgery and contemporary techniques of the inferior turbinates surgery[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,1996,16:202-210.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):6-7.

[4]Hol M K,Huizing E H.Treatment of inferior turbinate pathology:A review and critical evaluation of the different techniques[J].Rhinlology,2000,38:157-166.

[5]Passali D,Lauriello M,Anselmi M,et al.Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: Long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108:569-575.

[6]Moore GF,Freeman TJ,Ogren FP,et al.Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction[J].Largnaoscope,1985.

[7]Damm M,Eckel HE,Jungehulsing M,et al.Olfactory changes at threshold and suprathreshold levels following septoplasty with partial inferior turbinectomy[J].Ann Otol Rhinol laryngol.2003,112:91-97.