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    不同劑量潑尼松試驗(yàn)與腫瘤溶解綜合征分析

    2010-04-04 07:31:23潘建偉林愈燈
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年2期
    關(guān)鍵詞:潑尼松白細(xì)胞白血病

    潘建偉 林愈燈

    近30多年來,兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)的治療取得巨大進(jìn)展,預(yù)后明顯改善,目前主要治療手段仍為化學(xué)治療,而化療關(guān)鍵在于早期誘導(dǎo)緩解階段。對(duì)于高白細(xì)胞急性白血病的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒順利完成早期誘導(dǎo)緩解階段更應(yīng)多加防治腫瘤溶解綜合征(acute tumor lysis syndrome,ATLS)。腫瘤溶解綜合征是白血病及淋巴瘤等腫瘤治療中最緊急的并發(fā)癥,由于腫瘤細(xì)胞的大量溶解破壞,細(xì)胞代謝產(chǎn)物的快速釋放,超過了肝臟和腎臟排泄的能力,使代謝產(chǎn)物蓄積引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂,病情進(jìn)展發(fā)展可發(fā)生急性腎功能衰竭并發(fā)肺水腫而危機(jī)生命。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 病例選擇 隨機(jī)抽取我院2005年1月~2009年6月初診確診急性淋巴細(xì)胞白血病并外周白細(xì)胞≥100×109/L病例22例,男13例,女9例;年齡5~12歲,中位年齡9歲,外周血白細(xì)胞102.5×109/L~575.2×109/L。其中常規(guī)劑量潑尼松試驗(yàn)及小劑量開始進(jìn)行潑尼松試驗(yàn)各11例。

    1.2 方法

    1.2.1 潑尼松試驗(yàn) 所有病例確診后均給予水化(靜脈補(bǔ)液≥2000mL/m2)、堿化尿液、口服別嘌醇預(yù)防高尿酸血癥。按照BFM2002為基礎(chǔ)的廣州地區(qū)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療協(xié)作組方案(GZ2002ALL)行潑尼松試驗(yàn)。潑尼松每日目標(biāo)劑量60mg/(m2·d)常規(guī)劑量開始劑量為每日量的25%,快速增加至目標(biāo)劑量(劑量從50%~75%~100%,要求在5d內(nèi)完成)。第一周的潑尼松累積劑量應(yīng)≥210mg/m2。小劑量為0.2~0.5mg/(kg·d)開始治療。潑尼松試驗(yàn)期間均常規(guī)予保護(hù)胃腸黏膜、抑制胃酸分泌等治療,預(yù)防激素副作用。

    1.2.2 臨床觀察 潑尼松試驗(yàn)前均排除電解質(zhì)紊亂及肝、腎功能損害指標(biāo)。潑尼松試驗(yàn)期間嚴(yán)密觀察生命體征、尿量,每天復(fù)查血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及肝、腎功能指標(biāo)。

    1.2.3 試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ATLS按Kadart的診斷標(biāo)準(zhǔn),化療4d內(nèi)有兩種以下代謝變化者(血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高25%,或血鈣濃度下降25%者。除此之外,血鉀>6mmol/L和急性腎功能衰竭可診斷臨床腫瘤溶解綜合征。

    2 結(jié)果

    小劑量開始潑尼松試驗(yàn)一組未發(fā)生腫瘤溶解綜合征。常規(guī)劑量潑尼松試驗(yàn)組發(fā)生腫瘤溶解綜合征4例,ATLS發(fā)生率36.7%,與小劑量開始潑尼松試驗(yàn)一組有顯著性差異(P<0.01),其中1例在開始潑尼松試驗(yàn)24h內(nèi)發(fā)生明顯高血鉀臨床表現(xiàn),血鉀6.15mmol/L,經(jīng)搶救后病情好轉(zhuǎn),順利完成潑尼松試驗(yàn)。其余3例均出現(xiàn)尿酸、血鉀在4d內(nèi)上升超過25%或血鈣在4d內(nèi)下降超過25%,無明顯臨床表現(xiàn),經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者潑尼松試驗(yàn)1周后外周白細(xì)胞數(shù)在(0.97~19.3)×109/L,外周血涂片幼稚淋巴細(xì)胞均≤1.0×109/L,潑尼松試驗(yàn)均敏感。

    3 討論

    高白細(xì)胞急性白血病的急性淋巴細(xì)胞白血病患者因腫瘤高負(fù)荷,潑尼松試驗(yàn)容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溶解破壞,人體中98%鉀離子存在于細(xì)胞內(nèi),腫瘤細(xì)胞溶解將細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子釋放,腎功能不全加重高血鉀癥。幼稚淋巴細(xì)胞所含磷比例比成熟淋巴細(xì)胞多4倍,淋巴系腫瘤溶解時(shí)血磷大多增高。增高的磷酸根離子與血液中的離子鈣結(jié)合,形成磷酸鈣排除體外,繼發(fā)低血鈣。另外磷酸鈣可在腎小管內(nèi)沉積,加重腎衰竭,腫瘤細(xì)胞破壞釋放的組織凝血活酶,也可激活凝血系統(tǒng)誘發(fā)DIC。大量腫瘤細(xì)胞破壞后,DNA分解,大量次黃嘌呤生成,尿酸在酸性環(huán)境中易沉積,由于腎遠(yuǎn)曲小管及集合管具有酸化功能,尿酸多在此沉積,形成尿酸結(jié)晶,造成腎小管堵塞,最終引起急性腎衰竭。

    對(duì)于高白細(xì)胞急性白血病(HAL)治療期間腫瘤溶解綜合征的潛在危險(xiǎn)不可避免,急性淋巴細(xì)胞白血病早期潑尼松試驗(yàn)所致的腫瘤溶解綜合征更不能忽視,但早期的預(yù)防,在不影響治療方案情況下盡可能選擇減少腫瘤溶解綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的治療劑量及方法,可以減少腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。本例比較按常規(guī)劑量及從小劑量開始兩組不同潑尼松試驗(yàn),1周后外周血涂片幼稚淋巴細(xì)胞均≤1.0×109/L,無明顯差別。但腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率有明顯差別。

    國(guó)內(nèi)大量文章顯示造成我國(guó)ALL患者治療后死亡的主要原因是感染、出血等化療副作用,因此,如何處理好化療的合并癥是提高ALL患兒存活率的關(guān)鍵。兒童ALL的現(xiàn)代治療目標(biāo)不但要使患兒獲得緩解和長(zhǎng)期生存,而且還要使他們能提高質(zhì)量地生存,因此既強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)烈化療,還要努力避免化療后的副作用。對(duì)于高白細(xì)胞急性白血病(HAL)的急性淋巴細(xì)胞白血病患者,在水化(靜脈補(bǔ)液≥2000mL/m2)、堿化尿液、口服別嘌醇預(yù)防高尿酸血癥基礎(chǔ)上,選取小劑量開始潑尼松試驗(yàn)?zāi)茏畲笙薅壬戏乐文[瘤溶解綜合征,使進(jìn)一步化療能順利進(jìn)行,降低急性淋巴細(xì)胞白血病早期死亡率。

    [1]Cohen LF,Balow JE,Magrath IT,et al.Acute tumor lysis syndroma:review of 37 patients with Burkitt's lymphoma[J].Am J Med,1980,68(4):486-491.

    [2]Goldman SC,Holcenberg JS,F(xiàn)inklestein JZ,et al.A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis[J].Blood,2001,97(10):2998-3003.

    [3]張永紅,段彥龍.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病治療合并癥的防治[J].中國(guó)血液與腫瘤雜志,2008,13(5):206.

    [4]沈亦逵,林愈燈.小兒腫瘤與腫瘤樣疾病[M].廣州:廣東科技出版社,2004:308.

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