外傷性十二指腸損傷診斷與治療體會(huì)

孫浩

十二指腸損傷臨床比較少見(jiàn)，是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，約占臟器損傷2.5%～5%[1]。由于十二指腸毗鄰多為重要臟器及大血管，故大多數(shù)為多臟器復(fù)合傷。同時(shí)十二指腸具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，損傷后病理改變不但有組織的破損、出血，而且有十二指腸液的滲漏和化學(xué)刺激性，引起強(qiáng)烈的組織反應(yīng)及大量組織液丟失，可引起嚴(yán)重的毒血癥。外傷性十二指腸損傷多為復(fù)合傷,并發(fā)癥較多,病死率較高,而漏診率達(dá)10%～20%[2],十二指腸損傷的處置相當(dāng)困難。我院自1998年～2008年共手術(shù)治療十二指腸損傷13例。現(xiàn)就其診治體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例，年齡18～55歲，平均(32.2±0.7)歲。損傷原因：車(chē)禍傷8例，撞擊傷3例，刀刺傷2例。

1.2 損傷部位和程度 十二指腸第一段損傷5例，第二段損傷2例，第三段損傷3例，第四段損傷3例。損傷程度按1990年美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)3例。

1.3 合并傷 11例為多發(fā)傷，其中并顱腦損傷2例，胸部傷2例，腹內(nèi)臟器損傷10例(肝臟破裂各1例次，胃破裂5例，胰腺損傷2例，腹膜后血腫6例)。合并創(chuàng)傷性休克7例。

2 診斷

術(shù)前明確診斷7例，均有明顯腹膜炎體征，彩超提示有腹腔積液，腹腔穿刺為陽(yáng)性抽出膽汁性混濁液體4例，其中腹部X線顯示膈下游離氣體2例；CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周?chē)e氣積液3例, 其中腹膜后血腫2例；其余6例經(jīng)剖腹探查明確診斷。

3 治療

均經(jīng)手術(shù)治療：根據(jù)十二指腸損傷的部位、程度、時(shí)間、局部條件、患者全身情況決定手術(shù)方式。單純修補(bǔ)加膽囊造瘺術(shù)4例，修補(bǔ)加空腸袢漿膜覆蓋及膽囊造瘺術(shù)2例，空腸袢Roux-Y吻合術(shù)4例，十二指腸憩室化3例。早期應(yīng)用TPN和EN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及廣譜高效抗生素治療,防止繼發(fā)感染。

4 結(jié)果

本組共治愈12例，無(wú)腹腔感染，腸瘺等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間(12.1±1.3)天。1例合并多發(fā)傷因多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

5 討論

由于十二指腸解剖位置深，大部分位于腹膜后，周?chē)徑馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以十二指腸損傷不易診斷，術(shù)前診斷率低于10%[4]。外傷性閉合性腹膜后十二指腸損傷術(shù)前術(shù)中均易漏診，尤其損傷不嚴(yán)重或系膜側(cè)損傷者。上腹部損傷時(shí)應(yīng)考慮到有十二指腸損傷的可能性，尤其是可引起十二指腸閉襻性或剪切性損傷的上腹部鈍性暴力傷時(shí)，如果病人早期臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)反復(fù)檢查腹部體征并進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)一步完善檢查。

關(guān)于十二指腸損傷的診斷，我們的體會(huì)是應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)詢問(wèn)病史，了解受傷過(guò)程，上腹部暴力損傷應(yīng)想到十二指腸損傷的可能性。(2)十二指腸損傷后胰液和膽汁流入腹腔出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征，但部分病例損傷發(fā)生在腹膜后，早期無(wú)明顯體征，而以后可因溢出的空氣、胰液、膽汁引起嚴(yán)重的腹膜后感染導(dǎo)致右上腹和腰部疼痛，并呈持續(xù)性，漸進(jìn)性加重，無(wú)腹膜炎體征，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。(3)十二指腸損傷大多合并腹內(nèi)其他臟器的損傷，故其表現(xiàn)可為其他臟器損傷的癥狀和體征，不能停留于其他臟器損傷的診斷而忽略對(duì)損傷十二指腸的診斷和檢查。(4)直腸指檢有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)到盆腔膜后間隙。(5)X線檢查可見(jiàn)右腎和腰大肌模糊，偶見(jiàn)氣泡及血腫，CT發(fā)現(xiàn)十二指腸腔縮小或擴(kuò)張,口服造影劑外溢或中斷，十二指腸腔外與右腎間隙游離氣體、液體積聚，右腎區(qū)模糊[5]，應(yīng)首先想到十二指腸損傷。(6)腹腔穿刺和灌洗具有重要診斷價(jià)值，如陰性也不能完全排除十二指腸損傷[6]。(7)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小腸系膜根部有膽汁染色和捻發(fā)感時(shí)，應(yīng)暴露十二指腸檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸系膜根部及其十二指腸周?chē)醒[難以判斷十二指腸損傷時(shí),可從胃管注入亞甲藍(lán)稀釋液250ml,如十二指腸周?chē)兴{(lán)染即可確診[7]。

盡早手術(shù)是治療十二指腸損傷成敗的關(guān)鍵，傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)處理可獲得滿意療效，反之則死亡率增加[8]。Snyder等[9]提出十二指腸損傷至手術(shù)的間隔超過(guò)24h為嚴(yán)重傷，由此可見(jiàn)十二指腸損傷早期診斷與早期治療的重要性。本組13例患者均于傷后8小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療，12例治愈，1例死亡，獲得了良好的治療效果。在處理破裂口較小、腸壁水腫輕且血運(yùn)良好的損傷時(shí)，可選擇單純修補(bǔ)縫合加膽囊造瘺術(shù)。如裂口較大、局部腸壁水腫較重可選擇修補(bǔ)加空腸袢漿膜覆蓋及膽囊造瘺術(shù)。當(dāng)十二指腸損傷嚴(yán)重時(shí)行十二指腸憩室化：即縫合修補(bǔ)十二指腸破裂處、BillrothⅡ式胃竇部切除、膽囊造瘺、十二指腸造瘺。

十二指腸損傷手術(shù)治療常見(jiàn)并發(fā)癥是腸瘺，有效的十二指腸減壓是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。除應(yīng)將胃音充分置于十二指腸內(nèi)，還應(yīng)行膽道減壓。由于十二指腸損傷的患者，膽總管較細(xì)，我們體會(huì)行膽囊造瘺術(shù)，不但操作簡(jiǎn)單、損傷小且膽道減壓效果也很好。本組13例患者均行膽囊造瘺，無(wú)腸瘺并發(fā)癥發(fā)生。此外，充分的腹腔引流也是保證十二指腸愈合,減少或防止腹腔感染和腸瘺的必要措施[10]。十二指腸破裂修復(fù)術(shù)后加強(qiáng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)和胃腸營(yíng)養(yǎng)也是病人術(shù)后康復(fù)的重要措施之一[11]。我們對(duì)13例患者術(shù)后均行TPN、EN治療，取得了很好的療效。

總之，十二指腸損傷多為合并傷，早期正確診斷，手術(shù)充分探查，合理選擇術(shù)式及術(shù)后處理是治療成功的保證。

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