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    老年心衰的臨床特點(diǎn)及治療對策

    2010-04-04 07:31:23符榮蓮彭斌
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年2期
    關(guān)鍵詞:利尿劑拮抗劑肺心病

    符榮蓮 彭斌

    老年心力衰竭(簡稱心衰)是不同病因所致多種心臟病發(fā)展的最終結(jié)果,是臨床上常見的一種疾病。該人群死亡率高,常反復(fù)住院。臨床試驗(yàn)證明,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)能延長心衰患者的生命,提高生活質(zhì)量?,F(xiàn)將我院2006年3月~2009年3月治療的62例老年心衰患者進(jìn)行分析如下。

    1 臨床資料

    62例患者,男39例,女23例,年齡59~85歲,平均73歲。所有心衰患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第11版,NYHA I~Ⅳ級(jí)。本組Ⅱ級(jí)14例,III級(jí)28例,IV級(jí)20例。左心衰15例,右心衰31例,全心衰16例?;A(chǔ)?。悍涡牟?4例,冠心病13例,高血壓心臟病7例,風(fēng)濕性心臟病4例,擴(kuò)張性心肌病3例,甲亢性心臟病1例,肺心病合并冠心病9例,肺心病合并高心病7例,高心病合并冠心病4例。臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰45例,心悸氣短50例,呼吸困難46例,納差腹脹29例,心律失常33例,雙下肢水腫18例,尿少17例,大汗13例,失眠10例,意識(shí)障礙3例。

    2 方法與結(jié)果

    給予吸氧、休息,積極治療原發(fā)病,加強(qiáng)對合并癥的治療,積極抗感染,應(yīng)用血管緊張素酶受體抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),受體阻滯劑(小劑量開始逐漸加量),螺內(nèi)酯,同時(shí)按病情需要給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物,注意糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及心律失常,病情危重時(shí)用西地蘭或速尿靜脈推注,靜脈滴注硝酸甘油或單硝酸異山梨酯,非洋地黃類正肌力藥環(huán)磷腺苷葡胺等,療程7~14d,平均10d。

    顯效:心功能達(dá)到I級(jí),或改善2級(jí)以上;有效:心功能改善1級(jí),但未達(dá)到I級(jí),無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化死亡。62例中顯效20例,有效28例,無效14例,總有效率77.4%

    3 治療對策

    對有器質(zhì)性心臟病和無癥狀心衰患者,有效控制高血壓,糾正血脂紊亂,控制血糖水平,避免不良生活習(xí)慣,控制心律失常。對動(dòng)脈粥樣硬化者進(jìn)行2級(jí)預(yù)防,對動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓或糖尿病伴心血管危險(xiǎn)因素的高危人群,使用血管緊張素酶抑制劑或血管緊張II受體拮抗劑。

    有心衰癥狀左心室射血分?jǐn)?shù)降低者限鹽、應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB,選用受體阻滯劑。重度心衰患者,在腎功能代償,血肌酐濃度和血鉀濃度正常的情況下,加用醛固酮受體拮抗劑。

    積極控制感染。早期應(yīng)用抗生素,最好參考藥敏試驗(yàn)的陽性結(jié)果,注意二重感染和混合感染的治療。

    合理應(yīng)用強(qiáng)心藥物。由于老年人腎功能減退,心衰時(shí)進(jìn)食少,容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致洋地黃中毒,故用藥劑量限為正常劑量的1/2~2/3為宜。洋地黃效果不佳,或不應(yīng)用洋地黃的收縮期心功能不全患者,可選用非洋地黃類正性肌力藥,但不宜長期應(yīng)用。

    中度以上浮腫可適量選用速尿靜推或靜滴。

    對于應(yīng)用AECI或ARB后心衰控制不理想者可選用硝酸酯類與肼苯達(dá)嗪類擴(kuò)血管藥或聯(lián)合應(yīng)用。

    4 結(jié)論

    4.1 老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn) (1)發(fā)病率高:老年人由于老齡化及其各種危險(xiǎn)因素增加,易引起心臟結(jié)構(gòu)和功能變化,導(dǎo)致心室充盈和射血障礙而發(fā)生心力衰竭。(2)老年人心衰誘發(fā)因素中呼吸道感染,心律失常,血壓升高,腎功能衰竭為常見,其中呼吸道感染最常見。本組病例中呼吸道感染為誘因者為41例(66.13%),以心律失常為誘因者l1例(17.74%),以血壓升高為誘因者為8例(12.9%),以腎衰為誘因2例(3.23%)。(3)并發(fā)癥多,死亡率高。由于老年人各器官功能老化,心力衰竭時(shí)心臟泵血功能障礙,易引起多器官缺血缺氧,導(dǎo)致多種并發(fā)癥,晚期甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。本組死亡11例患者中,以肺心病居首,其次為冠心病和高心病,其中合并呼衰7例,合并上消化道出血2例,合并腦卒中2例。

    4.2 老年心衰治療中應(yīng)注意的事項(xiàng) 首先應(yīng)積極吸氧。其次,限鈉不必太嚴(yán)格,由于老年人腎小管濃縮和鈉重吸收功能減退,如同時(shí)使用利尿劑,限鈉影響食欲,引起失水、低鈉血癥及醛固酮升高,反而加重水腫。使用利尿劑中,由于老年人體液總量體鉀比中青年少,過急過猛利尿易引起失水及電解質(zhì)紊亂,因此,劑型選擇口服利尿劑且用量要偏小。

    4.3 積極防治并發(fā)癥,降低死亡率 加強(qiáng)支持治療,心衰時(shí)由于全身營養(yǎng)不良,免疫功能低下,易發(fā)生合并癥,加重心衰,形成惡性循環(huán),故單用藥物對癥治療難以奏效,因此除保證足夠的熱量外,還應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及電解質(zhì)。由于老年心衰患者存在焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致死亡率增加,應(yīng)積極防治,要針對患者的不同情況給予相應(yīng)的心理治療,對于癥狀明顯者,應(yīng)用漢密頓抑郁量表(HAMD)測評(píng),如分值>18分說明患者存在抑郁癥狀,及時(shí)抗抑郁治療。

    [1]呂俊剛,韓寶元,賀延,等.老年心力衰竭患者腦鈉素測定的臨床意義[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(9):846-847.

    [2]何麗娟,何靜江.老年肺部感染并隱性心力衰竭83例臨床分析[J].臨床薈萃,2006,21(14):1027-1028.

    [3]谷沫麗.姚冬芳.徐蕾.整體護(hù)理在老年慢性心力衰竭患者中的臨床應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(6):10-11,17.

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