血管加壓素在心肺復蘇中的應用體會

陳一峰 周芬 陳宗寧

呼吸心搏驟停是臨床上常見的最為危險的急重癥，最為有效的急救措施是立即進行規(guī)范有效的心肺復蘇，給予基本的生命支持。我院在搶救呼吸心搏驟停患者時參考2005國際心肺復蘇指南(AHA)，策略性使用血管加壓素，明顯提高復蘇成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院急診內(nèi)科、ICU2007年7月～12月心肺復蘇病人共12例，年齡20～65歲，40～65歲占58.3%；男8例，女4例，呼吸心搏驟停時間到搶救時間0～5min不等，病因：藥物中毒4例,猝死7例,腹膜后出血1例。

1.2 治療方法 緊急復蘇過程中急救措施如除顫、氣管插管、機械通氣、心臟按壓等均按2005AHA心肺復蘇指南進行，常規(guī)給予腎上腺素、阿托品(劑量均為1mg，3～5min重復)靜脈推注；其中5例均使用了血管加壓素，劑量為單次40u靜脈推注。

1.3 療效標準 持續(xù)起博24小時以上，心電圖為竇性、室上性節(jié)律，在橈動脈可清晰觸及搏動,血流動力學穩(wěn)定,復蘇成功；無效:心跳停止,復蘇失敗。

1.4 結(jié)果 復蘇成功6人，其中5例均使用垂體后葉素，5例中1例因并發(fā)急性腎功衰最終放棄治療死亡。

2 討論

血管加壓素又稱抗利尿激素是由9個氨基酸組成的小肽，在下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)元細胞體中合成，經(jīng)下丘腦垂體束運送到垂體后葉貯存。在血漿晶體滲透壓升高、血壓下降、血容量減少等情況可以刺激其釋放入血。因8位氨基酸為精氨酸，故又稱精氨酸加壓素。血管加壓素通過其受體產(chǎn)生效應，它的受體包括V1、V2以及Oxytoxin受體；V1又分為V1A、V1B兩種亞型，V1受體主要分布于血管平滑肌，以及子宮、腎臟、肝臟、脾臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，V1B受體主要存在于垂體前葉，V1主要介導血管收縮效應；V2受體主要分布于腎小管上皮細胞，主要介導利尿作用；Oxytoxi受體主要分布于主動脈和肺動脈，介導血管擴張；血管加壓素是一種有效的血管收縮劑，在低于產(chǎn)生最大抗利尿作用的濃度時，就能產(chǎn)生比血管緊張素Ⅱ或去甲腎上腺素更有效的血管收縮作用, 可使血管阻力增加而升高血壓，同時能減少心輸出量和左室耗氧減慢心率，降低心肌收縮力，而且也能提高體循環(huán)血管阻力。血管加壓素在正常循環(huán)中的半衰期為10～20分鐘，在CPR期間至少是5分鐘[1]。以往臨床多用于咯血、消化道出血等，近年來研究表明，血管加壓素在嚴重低血壓時具有強烈的血管收縮作用，治療嚴重低血壓有良好的效果，特別是在心肺復蘇和感染性休克的搶救治療中的地位日漸提高。

Lindner等證實CPR期間的血漿精氨酸血管升壓素濃度可能對生命器官血流灌注和復蘇存活產(chǎn)生較大影響，復蘇成功者血漿內(nèi)源性精氨酸血管升壓素濃度明顯高于復蘇失敗者，提示在CPR期間給予外源性血管升壓素可能是有益的[2]；隨后又在動物和臨床試驗中初步證實，與腎上腺素比較，血管升壓素可明顯提高自主循環(huán)恢復率及出院存活機會[3]。

早在上世紀末WenzelV、Mayr等[4]在豬的室顫及心臟驟停模型進行的復蘇實驗中發(fā)現(xiàn)。血管加壓素聯(lián)合腎上腺素與單獨血管加壓素或單獨腎上腺素相比，前者可維持較高的冠脈灌注壓，增加左室心肌和腦血流以及自主循環(huán)恢復率；與腎上腺素相比，應用血管加壓素的動物在復蘇后心功能可得到一定程度的改善。

國內(nèi)朱華棟等在臨床CPR中聯(lián)合應用血管加壓素和腎上腺素較單獨時用血管加壓素或腎上腺素顯著提高了自主循環(huán)恢復率，縮短恢復時間[5]，尤其是心臟停搏時間較長的患者，由于酸血癥導致腎上腺素縮血管藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用則不受影響，因而血管加壓素較腎上腺素療效好，可用于治療伴有頑固性休克的室顫患者[6]。

心肺復蘇血管加壓素可能通過以下幾方面發(fā)揮有利作用：

1)血管加壓素能提高冠狀動脈(冠脈)灌注壓：冠脈灌注壓是影響心肺復蘇成功率的關鍵因素之一[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，心肺復蘇時，冠脈灌注壓在2.67～4.00kPa(1kPa=7.5mmHg)之間，自主循環(huán)容易恢復。外源性血管加壓素(40U)注射后,可以引起較強的外周血管收縮，導致冠脈灌注壓顯著地提高[9]，這對心肺復蘇成功非常有益。

2)血管加壓素能增加左心室心肌血流：外源性血管加壓素(40U)注射后，在引起強力的外周血管收縮，增加冠脈灌注壓同時增加左心室心肌血流，從而增加心泵功能恢復的幾率。

3)血管加壓素改善腦的血供和氧合：心跳驟停經(jīng)心肺復蘇自主循環(huán)恢復后是否能維持穩(wěn)定的血壓和充分氧供直接影響神經(jīng)系統(tǒng)恢復程度。一般心肺復蘇能夠產(chǎn)生的血壓不能夠維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能所需的腦血流量，也不利于心跳驟停后腦代謝功能的恢復。研究顯示，在心肺復蘇期間和之后，內(nèi)源性血管加壓素的濃度增高能夠改變主要器官的血供和生存率, 血管加壓素改善心肌和腦部的血流的程度優(yōu)于腎上腺素[10]。

4)血管加壓素降低內(nèi)源性兒茶酚胺的水平：心肺復蘇期間，與腎上腺素相比，血管加壓素能夠增加重要器官的血流。心臟驟停時，腎上腺髓質(zhì)在血流停止時通過壓力感受器被激活，釋放大量的內(nèi)源性腎上腺素，濃度可以達到10000ng/L，加上復蘇過程中外源性的腎上腺素的使用，從而導致β受體強烈興奮，最終引發(fā)腎上腺素相關的并發(fā)癥：心肌氧耗增加、室性心律失常增加、通氣血流比例失調(diào)及嚴重的復蘇后心肌功能不全。使用血管加壓素可以使心臟和腦部血流增加幅度更大，主要器官血流增加，減弱對壓力感受器的刺激，從而減少內(nèi)源性兒茶酚胺的分泌，減少其副作用[11]。

5)血管加壓素促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放：心肺復蘇不能成功的患者，促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)激素水平明顯低下，是下丘腦垂體腎上腺髓質(zhì)軸反應不當?shù)臉酥?。不適當?shù)南虑鹉X垂體腎上腺髓質(zhì)軸的反應，以減弱血管收縮作用，導致自主循環(huán)不能恢復。超生理劑量的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)激素對過度的應激可能是有益的。血管加壓素由于增加促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素的濃度，因此提高心肺復蘇的成功率，也有利于除顫的成功[12]。

6)Krismer等[13]的研究推斷內(nèi)源性血管加壓素對腎上腺素的血管收縮起輔助作用，是維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的基本因素。

腎上腺素為天然的兒茶酚胺和腎上腺素能受體激動劑，對α和β腎上腺素能受體均有強大的激動作用。CPR時應用能增加全身循環(huán)阻力，升高收縮壓和舒張壓，增加心肌電活動、心肌耗氧量、心臟自律性和使室顫更易于被直流電電轉(zhuǎn)復[14], 因此，廣泛用于CPR，被認為對各類心律失常所致心搏驟停都是有效的。

阿托品是從天然植物中提取的，是能阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，CPR時無論有無心臟活動，阿托品可以增加心搏驟停患者的自主循環(huán)恢復和存活率，此結(jié)論得到了臨床和基礎研究的證實。新指南推薦阿托品的應用為：心搏驟停和緩慢性PEA時，使用劑量1.0mg靜脈注射；若持續(xù)性心臟停搏，在3～5min內(nèi)重復給藥，如仍為緩慢心律失常，可每間隔3～5min靜注1次0.5～1mg，至總劑量3mg，此時,阿托品可完全阻滯人的迷走神經(jīng)，完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心搏驟停[15]。

綜上所述，心肺復蘇作為急診、急救中搶救心搏、呼吸驟停的有效措施，其中氣道開放、氣管插管、簡易呼吸氣囊或呼吸機輔助呼吸、及時早期的電除顫、有效不間斷的胸外心臟按壓是影響復蘇成功與否的關鍵環(huán)節(jié)，任何情況的心肺復蘇只有做好以上環(huán)節(jié)，才可能提高心肺復蘇成功率；血管加壓素在心肺復蘇中的作用與腎上腺素比較，確實可以使自主循環(huán)迅速恢復，得到更高的復蘇成功率，延長患者的生存時限，為后續(xù)的原發(fā)病治療、器官支持治療奠定了基礎。雖然腎上腺素在心肺復蘇中可引起心肌耗氧、室性心律失常發(fā)生率的增加，加之其并不令人滿意的復蘇成功率，這些負面資料并降低它在心肺復蘇藥物使用的地位。在AHA2005年CPR新指南中指出,對于心搏驟停和PEA，仍推薦腎上腺素1mg靜脈或骨髓內(nèi)途徑給藥，每3～5min重復使用，可用一個劑量血管加壓素(40UIV/IO)替代第一或第二劑量腎上腺素[16]；較長時間的心搏驟停時，由于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭，單獨用血管加壓素不能起到升壓作用，與腎上腺素聯(lián)合應用，能很快使冠狀動脈壓提高15～50mmHg，從而提高復蘇成功率；有學者指出，在長時間缺血情況下，血管加壓素和腎上腺素聯(lián)合應用的治療效果是單用兩者之一的3倍[17]。為此，筆者認為在心肺復蘇中策略性使用血管加壓素可以提高復蘇成功率。但要全面認識血管加壓素在心肺復蘇中的作用和療效，仍需要更多的臨床依據(jù)。

[1]姜勝,王彤綜述.血管緊張素在心肺復蘇中的作用研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2003,23(9):643-644。

[2]Lindner K H,Haak T,Keller A,et al.Release of endogenous vasopressors during and cardiopulmonary resuscitation[J].Br Heart J,1996,75:145-150.

[3]Lindner K H,Dirks B,Strohmenger H U,et al.Randomised comparison of epinephrine and vasopressin inpatients with out-of-hospital ventricular fibrillation[J].Lancet,1997,349:535－537.

[4]Volker Wenzel,MD;Karl Hlinder,MD;Sven Augensteinetal.Vasopressin Combined With Epinephrine Decreases Cerebral Perfusion Compared With Vasopressin Alone During Cardiopumonary Resuscitation in Pigs[J].stroke,1998,29(7):1462-1468.

[5]朱華棟,于學忠,周玉淑,等.心肺復蘇時血管加壓素的應用研究[J].中國急救醫(yī)學,1999,19(7):394-395.

[6]沈洪,陳威.國際心肺復蘇指南和心血管急救指南2000系列講座[J].中國危重病急救醫(yī)學,2001,7:446.

[7]李培杰,陳天鐸.心肺復蘇期間應用血管升壓素的再評價[J].中國危重病急救醫(yī)學,2000,12(11):688-689.

[8]李培杰,陳天鐸,張京梅,等.心肺復蘇期間應用血管升壓素的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,1999,11(1):28-31.

[9]The American Heart and the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergeney cardiovascular care aninternational consensus on science[J].Circulation,2000,102,(1):381-384.

[10]Nozari A,Rubertsson S,Wiklund L.Improved cerebral blood supply and oxygenation by aortic balloon occlusion combined with intra-aortic vasopressin administration during experimental cardiopulmonary resuscitation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44:1209-1219.

[11]Wenzel V,Lindner K H,Baubin M A,et al.Vasopressin decreases endogenous catecholamine plasma concentrations during cardiopulmonary resuscitation in pigs[J].Crit Care Med, 2000,28:1096-1100.

[12]Kornberger E,Prengel A W,Krismer A,et al.Vasopressin－mediated adrenocorticotropin release increases plasma corti-sol concentrations during cardiopul-monary resuscitation[J].Crit Care Med,2000,28:3517-3521.

[13]Krismer A C,Lindner K H,Wenzel V,et al.The effects of endogenous and exogenous vasopressin during experimental cardiopulmonaryr esuscitation[J].Anesth Analg,2001,92:1499-1504.

[14]王一鏜.急診醫(yī)學[M].2版.北京:學苑出版社,2005:79-95.

[15]沈洪.掃描國際心肺復蘇與心血管急救指南會議[J].中國危重病急救醫(yī)學,2005,17(6):323-325.

[16]李春盛,楊鐵成.2005美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(4):371.

[17]沈洪.掃描國際心肺復蘇與心血管急救指南會議(3)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2005,17(6):323-325.