子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡診治

高衛(wèi)華

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用發(fā)生局灶性增生的良性病變，其形成原因可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是長(zhǎng)期過高的雌激素刺激有關(guān)，可發(fā)展為腺瘤樣增生，甚至癌變[1]，是引起異常子宮出血、腹痛、不孕的常見原因。傳統(tǒng)的診斷方法是B超、診刮或子宮全切后病理診斷，漏診率很高。常規(guī)止血、藥物治療、刮宮往往無效，復(fù)發(fā)率高。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療水平得到很大提高?，F(xiàn)將我院因異常子宮出血行宮腔鏡檢查或B超診斷為子宮內(nèi)膜息肉的臨床資料，以及根據(jù)病理性質(zhì)、不同生育要求、是否有高危因素、伴隨疾病，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者采用適宜的宮腔鏡手術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年10月～2008年12月在我院婦產(chǎn)科因異常子宮出血行宮腔鏡檢查及B超檢查的患者854例，發(fā)病年齡22～72歲，平均(41.92±13.77)歲，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。174例手術(shù)治療患者中合并高血壓病9例，合并糖尿病4例，均先行宮腔鏡檢查并行子宮內(nèi)膜活檢排除子宮內(nèi)膜癌，無合并子宮肌瘤、子宮腺肌病，切除物送病理檢查。

1.2 檢查方法 (1)B超檢查：全部病例首先行腹部或陰道B超檢查。(2)宮腔鏡檢查：全部病例在B超檢查后進(jìn)行宮腔鏡檢查，選擇在月經(jīng)前半周期，月經(jīng)紊亂者選擇出血量少時(shí)，絕經(jīng)患者無特殊規(guī)定?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，設(shè)定膨?qū)m壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速為260ml/min。常規(guī)消毒，置入宮腔鏡待沖洗液流出清亮，子宮顯示清晰，緩慢移動(dòng)鏡管，全面檢查宮腔，明確息肉及可疑物位置、大小及數(shù)目。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)B超：子宮內(nèi)膜息肉樣突起，多數(shù)表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，也可表現(xiàn)為中低不均回聲或蜂窩狀回聲。(2)宮腔鏡：子宮內(nèi)膜息肉可位于宮頸管或子宮腔的任何位置，單個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等，多位于子宮底部，呈粉紅色或桃紅色，加壓膨?qū)m時(shí)息肉顫動(dòng)而不脫落，由于循環(huán)障礙而淤血時(shí)可呈紫褐色[1]。(3)病理：巨檢：一般直徑約2～3cm，表面灰紅，比周圍黏膜韌，頂端常有出血及糜爛。顯微鏡：子宮內(nèi)膜息肉由腺體及間質(zhì)組成，表面為立方形或低柱狀上皮，間質(zhì)水腫，腺體或多或少，毛細(xì)血管增生，有纖維母細(xì)胞及炎性細(xì)胞。間質(zhì)常纖維化、膠原化，并有成簇的厚壁血管。息肉內(nèi)腺體與內(nèi)膜腺體可同步也可不同步出現(xiàn)周期性變化[1]。

1.4 宮腔鏡手術(shù) 術(shù)前一日晚陰道消毒，放置宮頸擴(kuò)張棒，或口服、陰道后穹窿放置米索前列醇400μg，選擇硬膜外、靜脈麻醉，膨?qū)m壓力為80～120mmHg，電切功率為80w，點(diǎn)凝功率為60w，可在B超監(jiān)測(cè)下行子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)與隨訪 觀察指標(biāo)為息肉個(gè)數(shù)及大小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術(shù)后妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查、B超與病理結(jié)果對(duì)照 854例患者，病理報(bào)告子宮內(nèi)膜息肉155例，B超診斷60例，符合率38.71%；宮腔鏡診斷174例，符合率89.08%。

2.2 宮腔鏡手術(shù)治療 (1)手術(shù)情況：174例均順利實(shí)行子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)治療，其中單純息肉切除68例，息肉切除同時(shí)內(nèi)膜電切45例，息肉切除同時(shí)診刮61例。手術(shù)中無子宮穿孔、TURP綜合征、空氣栓塞、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無感染、腹痛等不適。(2)術(shù)后病理情況：155例切除組織均經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉，其中單發(fā)息肉56例，多發(fā)息肉52例，子宮內(nèi)膜息肉合并內(nèi)膜異常增生或增殖47例。

2.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，119例月經(jīng)紊亂者術(shù)后閉經(jīng)20例、陰道點(diǎn)滴出血37例，其余62例月經(jīng)血量較術(shù)前減少。23例痛經(jīng)者術(shù)后10例癥狀消失，9例緩解，4例加重。7例不孕者5例妊娠。21例絕經(jīng)后患者術(shù)后無異常出血。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡診斷 在子宮異常出血的患者中，因子宮內(nèi)膜息肉病變引起者占第二位，僅次于子宮內(nèi)膜增殖癥，其確切原因不明，可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是長(zhǎng)期過高的雌激素刺激有關(guān)。本文資料顯示：B超診斷符合率為38.71%，宮腔鏡診斷符合率為89.08%。B超是無創(chuàng)檢查，但漏診率高，原因有二，一是小的子宮內(nèi)膜息肉與月經(jīng)中后期增厚的子宮內(nèi)膜不易分辨；二是大的子宮內(nèi)膜息肉與子宮其他占位病變難以鑒別。宮腔鏡檢查是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法[2]，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的部位、大小及數(shù)目能夠作出準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)可以刮取少許子宮內(nèi)膜送病檢，評(píng)價(jià)宮腔內(nèi)膜。那么宮腔鏡如何更準(zhǔn)確地診斷子宮內(nèi)膜息肉：①選擇最佳的檢查時(shí)間，最好在增生早期，此時(shí)子宮內(nèi)膜?。虎谡莆兆訉m內(nèi)膜息肉肉眼下的特點(diǎn)：柳葉狀或舌狀，有蒂，漂浮于宮腔內(nèi)，隨膨?qū)m液擺動(dòng)，可看到規(guī)則的微細(xì)血管或縱行血管；③動(dòng)作輕柔，不損傷內(nèi)膜，避免出血造成視野模糊；④如子宮出血多，可在安全范圍內(nèi)提高灌流速度，沖洗宮腔，提高視野清晰度[2]。

由此可見B超操作雖簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，但漏診率高。宮腔鏡檢查能夠在直視下評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜，準(zhǔn)確、直觀，是確診子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。建議異常子宮出血、不孕癥患者可先行B超篩查，再行宮腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜息肉治療的原則是摘除息肉、消除癥狀、減少復(fù)發(fā)[3]。既往采用刮宮術(shù)，復(fù)發(fā)率高。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉的位置、大小、質(zhì)地三個(gè)主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復(fù)發(fā)率高的主要原因，刮宮難以刮除位于子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部，而且刮匙不易刮及宮底及宮角部，不能確保將息肉完整地切除，導(dǎo)致臨床癥狀不能改善而行子宮切除術(shù)。小型無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉可定期隨訪，對(duì)于較大的(大于1cm)和有癥狀的息肉應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。生育年齡患者息肉惡變率為4.8%，絕經(jīng)后可增加至10.0%[4]，故對(duì)絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極行宮腔鏡下息肉切除術(shù)。宮腔鏡下息肉切除術(shù)時(shí)切除蒂根的深度包括根蒂下方的內(nèi)膜組織全層以及2mm以上的肌肉組織，對(duì)蒂根周邊粗糙不整的內(nèi)膜進(jìn)行修整[3]，避免日后復(fù)發(fā)。HRT、少產(chǎn)、晚絕經(jīng)、服用他莫西芬、子宮內(nèi)膜息肉合并內(nèi)膜異常增生或鄰近內(nèi)膜異常增生是息肉發(fā)生和復(fù)發(fā)的高危因素，有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡下息肉切除術(shù)，對(duì)于無生育要求合并以上高危因素者，行宮腔鏡下息肉切除+內(nèi)膜切除術(shù)。異常子宮出血患者行宮腔鏡下息肉切除術(shù)聯(lián)合診刮術(shù)，即排除內(nèi)膜其他病變甚至癌變，又降低了術(shù)后異常出血的復(fù)發(fā)率。有乳腺癌病史長(zhǎng)期服用他莫西芬的患者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率達(dá)23.14%，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率達(dá)4.71%，因此手術(shù)不僅需切除息肉組織，對(duì)息肉周邊可疑病變內(nèi)膜定位活檢。

術(shù)后切除的息肉組織均應(yīng)送病理組織學(xué)檢查確定其性質(zhì)，功能性子宮內(nèi)膜息肉來源于成熟子宮內(nèi)膜，包括子宮內(nèi)膜的周期性改變；非功能性子宮內(nèi)膜息肉來源于未成熟性子宮內(nèi)膜，包括基底層息肉及息肉伴有增生，根據(jù)病檢進(jìn)行必要的藥物或進(jìn)一步手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡手術(shù)治療，不需開腹，保留了子宮，不破壞盆底解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，出血少，恢復(fù)快，成為治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法。

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