80歲以上高齡老人膽石癥56例外科診治體會(huì)

佘德國(guó)

80歲以上高齡老人膽石癥56例外科診治體會(huì)

佘德國(guó)

目的探討高齡老人膽石癥的治療效果。方法回顧性分析2004年1月～2008年12月行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的56例80歲以上高齡老年膽囊結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果全組治愈53例，死亡1例，自動(dòng)出院2例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥25例。結(jié)論高齡膽石癥的外科治療必須針對(duì)高齡老人膽道疾病的特點(diǎn)，術(shù)前全面檢查、營(yíng)養(yǎng)支持、重要臟器的功能維護(hù)、并存病的處理及選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉方法與術(shù)中監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的防治等圍手術(shù)期處理，采取得當(dāng)?shù)男g(shù)式，才能減少并發(fā)癥、提高治愈率。

高齡老人；膽石癥；外科治療

近些年來(lái)老年人膽石癥患者不斷增多，由于老年人反應(yīng)差、免疫力低、合并癥多、耐受性差等特點(diǎn)易造成誤診、漏診、延誤治療，故對(duì)高齡膽石癥患者的手術(shù)治療更值得探討。我院2004年1月～2008年12月收治80歲以上老年人急性膽囊炎膽石癥56例，現(xiàn)對(duì)該組患者的臨床特點(diǎn)和外科手術(shù)治療中手術(shù)的安全性、可靠性及圍手術(shù)期處理等的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例中，男19例，女37例；年齡80歲以上，平均86歲，病程4d～26年。其中慢性結(jié)石性膽囊炎24例，急性結(jié)石性膽囊炎32例，伴膽總管結(jié)石或擴(kuò)張12例，術(shù)前有梗阻性黃疸5例，4例有膽源性胰腺炎病史。合并有心腦血管病史者11例，無(wú)心血管病史但心電圖有異常改變者9例，陳舊性心肌梗死1例，高血壓7例、慢性支氣管炎或肺氣腫13例、慢性肝病2例、糖尿病4例、前列腺增生癥2例，水、電解質(zhì)紊亂3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，積極治療并發(fā)癥。高血壓患者術(shù)前血壓＜161/100mmHg，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)重心臟病的患者，施行24h動(dòng)態(tài)心電圖，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，術(shù)前積極改善病情。糖尿病患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。慢性支氣管炎和肺氣腫患者術(shù)前要練習(xí)做深呼吸和咳嗽，嚴(yán)格戒煙、霧化吸入、盡快清理呼吸道等治療措施。護(hù)肝、腎、積極控制感染、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，都是至關(guān)重要的治療措施。

1.3 術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)式 本組所有病例術(shù)前均經(jīng)B超、CT確診，術(shù)中均見(jiàn)膽囊壁充血水腫。膽囊化膿壞疽12例，膽囊穿孔3例，單純膽囊結(jié)石42例，伴膽總管結(jié)石或擴(kuò)張12例，其中伴膽總管梗阻、化膿3例。單純行膽囊切除35例，行膽囊造瘺2例，膽囊部分切除5例，膽囊切除加膽總管探查取石、T管引流術(shù)13例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結(jié)果

治愈53例(94.64%)，術(shù)后自動(dòng)出院2例，急診手術(shù)1例患者死亡。

3 討論

3.1 老年膽囊炎、膽石癥的臨床特點(diǎn)

3.1.1 膽囊炎、膽石癥是老年人急腹癥中的常見(jiàn)病 老年急性膽囊炎、膽石癥以女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多不典型，易被誤診為胃病、心絞痛等。因此對(duì)老年人急性腹痛要注意詢問(wèn)病史、詳細(xì)體格檢查、盡早做B型超聲波檢查，以便早期診斷。

3.1.2 膽囊炎、膽石癥就診遲、誤診多、變化快、病情重患者體征不典型，表現(xiàn)為乏力，有時(shí)體溫達(dá)到40℃，腹部體征不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。有的老年患者腹腔雖發(fā)生化膿感染，但發(fā)熱卻不明顯；有的腹膜炎患者腹膜刺激征不明顯，局部癥狀少，全身癥狀也較輕[1]。因此容易延誤診斷，喪失搶救良機(jī)。再者老年患者病情變化快，全身感染中毒癥狀較重[2]，病情兇險(xiǎn)，容易引發(fā)休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。

3.1.3 老年急性膽囊炎、膽石癥合并癥多 并發(fā)癥中心血管系統(tǒng)疾病占首位，其次為呼吸系統(tǒng)，再者為肝硬化、糖尿病、腎功能不全等。這些合并癥降低了老年人抗病和耐受手術(shù)的能力，給治療帶來(lái)很大的困難。

3.1.4 老年急性膽囊炎、膽石癥并發(fā)癥多 膽囊穿孔約占老年膽石癥急診病例的13%，此類患者易發(fā)生急性梗阻、化膿性膽管炎、肝急性壞死。膽總管結(jié)石嵌頓梗阻后，容易感染形成化膿性膽管炎、膽管積膿，膽血反流，肝膿腫甚至肝急性壞死[3]。

3.1.5 老年急性膽囊炎、膽石癥手術(shù)危險(xiǎn)性大 老年急性膽囊炎、膽石癥手術(shù)后不易恢復(fù)，且常有幾種并發(fā)病并存，導(dǎo)致了高齡老年急性膽囊炎、膽石癥手術(shù)治療措施的復(fù)雜化，不能耐受較大手術(shù)，較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。

3.2 手術(shù)的必要性、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 老年人膽石癥應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。病情確診病情穩(wěn)定者，應(yīng)勸其及早擇期手術(shù)。根據(jù)病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及方式，避免急診手術(shù)。做好術(shù)前準(zhǔn)備，使患者處于最佳狀態(tài)行手術(shù)治療，清除病灶。無(wú)癥狀患者須根據(jù)膽石的部位、大小、性質(zhì)，膽囊的功能、全身?xiàng)l件以及是否有合并癥等綜合考慮，有目的地施行預(yù)防性膽囊切除。

3.3 手術(shù)方式應(yīng)重視老年人個(gè)體化術(shù)式選擇 手術(shù)方式的選擇、治療的目的是在保證生命安全的前提下減輕患者的痛苦。在患者病情允許的情況下，手術(shù)應(yīng)盡量做得完全、徹底，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)后的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性，并放置引流管引流。若膽囊內(nèi)有結(jié)石或已化膿、壞疽，病情允許時(shí)切除膽囊。探查應(yīng)仔細(xì)，復(fù)雜的膽管結(jié)石患者應(yīng)考慮膽腸內(nèi)引流術(shù)。患者采用氣管插管全身麻醉，部分采用硬膜外阻滯麻醉，術(shù)后還可采用硬膜外止痛。

3.4 術(shù)中處理 術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、給氧、加強(qiáng)呼吸管理、控制輸液量和速度、控制體液和電解質(zhì)平衡、并用抗生素預(yù)防控制感染。手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單、適用、有效、迅速，以搶救生命為主。

3.4.1 膽囊及Calot三角的顯露 老年人手術(shù)操作要輕柔，避免過(guò)度牽拉，可用利多卡因行膽囊三角封閉，減少膽心反射發(fā)生。分離手術(shù)首先經(jīng)膽囊底或右肝緣處起剝離膽囊床，用電刀頭緊貼膽囊，要保持電凝部位組織有張力，所提切組織要薄，對(duì)于難以剝離的較大膽囊，應(yīng)先抽空膽囊，再切除膽囊，以避免副損傷。

3.4.2 膽囊管及膽囊血管的處理 膽囊血管分離應(yīng)在Calot三角內(nèi)緊貼膽囊頸處分離，分離不必骨骼化。膽囊肝床患者可作膽囊大部切除，膽囊三角區(qū)解剖困難、病理情況復(fù)雜的患者施行膽囊大部切除術(shù)。殘留于肝床處之膽囊黏膜，可用低功率電凝破壞，避免采用高功率電凝破壞過(guò)深或損傷膽管。

3.4.3 膽漏及膽汁性腹膜炎的預(yù)防 為預(yù)防膽漏的發(fā)生，必須妥善處理膽囊管殘端，結(jié)扎膽囊管。殘留膽囊床部分囊壁應(yīng)全面電凝，燒灼并破壞其黏膜分泌功能。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前，用甲硝唑等抗生素局部沖洗吸凈后，以干紗布輕壓膽囊肝床和殘端膽囊管區(qū)數(shù)分鐘，檢查有無(wú)膽汁滲漏。常規(guī)放置腹腔引流管。膽漏一旦發(fā)生，輕者適當(dāng)延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間充分引流，重者應(yīng)盡早手術(shù)。

3.4.4 膽囊切除術(shù)后綜合征 多系膽囊切除后殘余膽囊管或部分膽囊壺腹所致，亦有膽囊管殘余結(jié)石或繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能。一旦確診系殘余膽囊所致，切除殘余膽囊是惟一有效而可靠的治療方法。

4 總結(jié)

術(shù)前充分了解患者全身狀況，積極治療有關(guān)疾病。麻醉結(jié)束時(shí)吸凈氣道分泌物。術(shù)后測(cè)定血電解質(zhì)、肝、腎功能、血糖等。加強(qiáng)術(shù)后呼吸道的護(hù)理，協(xié)助患者咳嗽、叩背、排痰、翻身，確保呼吸道通暢。對(duì)呼吸功能差、術(shù)前有呼吸道癥狀的患者施行硬膜外止痛，術(shù)后常規(guī)給予吸氧、霧化吸入、排痰，注意輸液速度及量，防止出現(xiàn)ARDS。伴有冠心病、肺心病的老年患者術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?？刂蒲獕?、水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的患者應(yīng)送ICU。老年男性患者術(shù)后應(yīng)用利尿劑、保持尿路暢通。糖尿病者使用抗生素時(shí)應(yīng)每天檢查口腔，盡早發(fā)現(xiàn)淺部霉菌感染，嚴(yán)格控制血糖。應(yīng)激性潰瘍大出血患者術(shù)后常規(guī)使用止酸劑。術(shù)后補(bǔ)液量應(yīng)充足，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，定時(shí)活動(dòng)四肢，按醫(yī)囑使用凝血藥物，防深靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，增加能量攝入，糾正貧血及低蛋白血癥，改善全身情況。密切觀察腹部引流管和腹部體征的變化。較大、歷時(shí)較長(zhǎng)的膽道手術(shù)術(shù)前術(shù)中宜用抗生素作預(yù)防治療。

總之，老人膽石癥的外科治療必須針對(duì)老年人膽道疾病的特點(diǎn)，注重術(shù)前全面檢查、營(yíng)養(yǎng)支持、重要臟器的功能維護(hù)、并存病的處理及選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、有效安全的麻醉方法與術(shù)中監(jiān)護(hù)、得當(dāng)?shù)男g(shù)式、高度重視術(shù)后觀察與并發(fā)癥的防治、減少并發(fā)癥，才能提高治愈率、降低死亡率。

[1]李榮.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(7):401.

[2]于凱江.危重病醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2003,27(6):401.

[3]江學(xué)成.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(9):746.

Objective To explore the therapeutic effect of the oldest old cholelithiasis. Methods 56 cases aged over 80 years old clinical data of patients with gallstones carried on open cholecystectomy in January 2004 to December 2008 were retrospectively analyzed.Results 53cases were cured and 1 died, automatically discharged in 2 cases. Postoperative complications occurred in 25 cases.Conclusion The surgical treatment of cholelithiasis elderly should address the characteristics of biliary tract disease in old age, focusing on a comprehensive examination before surgery,nutritional support, it is important to maintain organ functions, the coexistence of disease treatment and select the appropriate timing of surgery,anesthesia and intraoperative monitoring, concurrent disease prevention and control of perioperative management, surgical properly taken in order to reduce complications and improve cure rates.

Oldest old; Cholelithiasis; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.059

226541 江蘇省如皋市普惠薛窯中心醫(yī)院 (佘德國(guó))