抗生素腦病臨床治療探討

吳慧芳 (長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

馬 蘭 (長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 荊州 434000)

抗生素腦病臨床治療探討

吳慧芳
(長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

馬 蘭
(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討抗生素腦病發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及診療方法和療效評估。方法：分析臨床診斷患者治療前、后癥狀及體征變化特點及相關(guān)檢驗結(jié)果。結(jié)果：通過停用抗生素及對癥支持治療，并及時結(jié)合血液灌流治療，患者療效理想。結(jié)論：是否正確診斷和處理抗生素腦病直接關(guān)系到患者的預后。

抗生素腦?。荒I功能；臨床特征

抗生素在臨床上用于治療各種感染性疾病，具有廣譜強效、不良反應少的特點?？股胤N類繁多，其中頭孢菌素應用最為廣泛。在頭孢菌素類抗生素中頭孢2、3代部分可以靜脈推注,可避免液體入量過多。尿毒癥患者機體免疫力低下,是細菌感染的高發(fā)人群，且治療中需限制液體攝入量,故臨床治療尿毒癥合并感染時多選用頭孢菌素。尿毒癥患者使用藥物后腎臟排泄減少，易蓄積中毒出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，多表現(xiàn)為認知能力差、興奮不安、思維混亂、語無倫次，少部分表現(xiàn)為譫妄、躁狂、腱反射亢進、肌肉震顫,嚴重者出現(xiàn)抽搐、癲癇大發(fā)作、意識障礙等。由于尿毒癥患者因肌酐水平的升高，部分病人會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的相關(guān)癥狀,臨床易誤診為尿毒癥腦病、感染中毒性腦病等。如不及時查明病因往往預后極差，甚至危及生命。所以正確認識和處理抗生素腦病非常重要。我科于2010年3月收治1例尿毒癥患者診斷為抗生素腦病，經(jīng)相關(guān)治療取得理想療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，男性，40歲。15年前因墜落傷導致胸5以下截癱，追溯并無其他既往史、家族史，無精神病及癲癇病史。于入院前半年因急性尿路梗阻致腎功能衰竭，血肌酐為750μmol/L，達尿毒癥診斷標準[1]。于當?shù)匦徐o脈置管后血液透析1周兩次規(guī)律治療。余一般情況尚可，神志清晰，吐詞清楚，飲食睡眠正常。由于1周前急性上呼吸道感染，行輸液治療，使用頭胞哌酮舒巴坦注射液6d后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：興奮、思維混亂、語無倫次、精神恍惚、譫妄、躁狂,腱反射亢進,肌肉震顫, 使用安定及口服奮乃靜控制不佳，繼而出現(xiàn)抽搐、癲癇大發(fā)作,急轉(zhuǎn)我院進一步診治。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸入院后積極完善輔助檢查，頭顱CT檢查未見異常,排除腦血管意外，血糖、血鈉、血鈣及血氣分析均正常,排除了高血糖、低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥及嚴重酸堿平衡紊亂等代謝因素所致的神經(jīng)精神癥狀。復查血肌酐為617μmol/L，疑診為抗生素腦病。立即停用抗生素，行血液灌流治療，并加強代謝及對癥處理。次日即未再發(fā)作癲癇，但仍比較煩躁，不能配合查體及正常交流，于3d后可以正確理解言語并部分合作，行正規(guī)飲食，睡眠差。1周后神志、語言功能恢復同前并精神、睡眠改善，其療效理想。

2 討 論

該病人排除因透析未充分、嚴重低氧血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、高血壓致腦血管病變、糖尿病血糖過高或過低等引起的神經(jīng)精神癥狀，且停藥后癥狀消失，明確為頭孢菌素引起的抗生素腦病。慢性腎功能衰竭的病人由于腎臟降低了藥物的清除排泄，在臨床應用抗生素時常有因忽視腎衰對藥物的影響而引起不良后果。對于頭孢菌素類藥物引起腦病的發(fā)生機制尚不完全清楚，有以下幾種假說：①β-內(nèi)酰胺抗生素(包括頭孢菌素及青霉素類)竟爭性抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸(GABA)復合物的活性，GABA是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)系統(tǒng)刺激閾下降而導致驚厥。Sugimoto等通過體內(nèi)和體外動物實驗表明，頭孢菌素導致驚厥的機制主要通過抑制GABA受體功能，而不是通過N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體促進興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用，從而證實了此假說[2]。②抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)導致突觸水平氯傳導下降。③CRF致抗生素排泄減少，在血液中濃度過高。進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞遞質(zhì)氨基酸的合成和運輸，同時抑制中樞神經(jīng)細胞Na-K-ATP酶，使靜息膜電位降低，導致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應[3]。

通過以上機制,使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,臨床上出現(xiàn)腦病的表現(xiàn)。也有學者認為β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類有明顯的致癇作用與其化學結(jié)構(gòu)有關(guān),c-2側(cè)鏈中的氨基是致癇的主要因素,其致癇機制都是抑制神經(jīng)元GABA 受體與GABA 結(jié)合,從而使神經(jīng)元的興奮性增強。在使用頭孢哌酮/舒巴坦治療各種感染時，因頭孢哌酮經(jīng)肝腎雙途徑排泄，引起蓄積的可能性較小，而舒巴坦則會因腎清除嚴重下降引起蓄積中毒。因此，在選用復合劑型抗生素時應予以注意，除考慮抗菌效果，還應顧及用藥安全性。藥物雖然主要經(jīng)肝臟排泄，但腎功能不全病人可以給予原劑量。尿毒癥病人在用藥過程中會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，這可能因尿毒癥影響肝酶功能，使肝臟對藥物分解代謝下降。此外，抗生素藥物的蛋白結(jié)合率很高，如病人存在血漿蛋白水平下降使游離藥物濃度增加，這些均可能導致肝腎雙途徑排泄的藥物在腎衰病人體內(nèi)蓄積。同時內(nèi)環(huán)境紊亂可能使慢性腎衰竭病人對藥物毒性更敏感，致使藥物不良反應發(fā)生率增加。另外因合并癥使得用藥種類增多，藥物間相互竟爭結(jié)合蛋白和轉(zhuǎn)化酶，這些因素都可能加重藥物蓄積，使血液和腦脊液中藥物濃度進一步增加，多種藥物誘導下更容易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。因此，對慢性腎衰竭病人，除了考慮腎功能情況外，用藥過程中還應該根據(jù)病人的具體情況進行個體化調(diào)整。

抗生素腦病患者一般有以下臨床特征: ①均為CRF 患者。②近期有感染病史。③有使用抗生素，特別是頭孢菌素類用藥史。中毒藥物主要或全部經(jīng)腎臟排泄,雖已減量但用藥時間長,可能存在相對過量史。④癲癇發(fā)作間隙神志基本清楚。⑤停用可疑藥物后癥狀消失,預后好。⑥老年患者特別是合并腦血管疾病者多發(fā),透析時間長、低體質(zhì)量、營養(yǎng)不良者發(fā)生率更高。在臨床工作中一旦考慮為抗生素腦病，目前治療以控制驚厥、消除腦水腫、回復大腦神經(jīng)細胞功能及處理和預防各種并發(fā)癥為主要原則。具體治療措施包括：及時停藥，殘余腎功能較好的患者經(jīng)補液、利尿可使病情緩解。癲癇發(fā)作時可使用安定等緊急處理，癥狀反復發(fā)作者應根據(jù)藥物的不同特征采用不同血液凈化方式如血液透析術(shù)HD、血液灌流HP、血液透析濾過HDF，甚至血漿置換。血液透析適用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合率低的藥物、毒物的清除。血液灌流適合于分子量較大、脂溶性以及與脂蛋白結(jié)合率高而普通血透效果不佳的藥物及毒物中毒。將血液透析與血液灌流串聯(lián)兼顧二者的優(yōu)點,且操作簡單、經(jīng)濟、實用,應積極采用。

[1]葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:571-572.

[2] Sugirmoto M，Vchida I，Mashimo T,etal.Evidence for the involvement of GABA(A) receptor blockade in convulsions vinduced by cephalisporins[J] .Neurophannacology,2003,4(3):304-314.

[3] 張憲安.實用藥源性疾病[M].北京：中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社,1997:304-315.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.014

R742

A

1673-1409(2010)03-R031-02