經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和汽化電切術(shù)并發(fā)癥78例臨床分析

黃鳳鳴,梁 勇,付光慶,榮興欣

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科 643000)

前列腺電切術(shù)(T URP)是治療前列腺增生最有效的手術(shù)方法,但其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預防對手術(shù)的成功起著至關重要的作用。1996年7月至2008年8月本院施行TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TVP)3 158例,發(fā)生并發(fā)癥78例,現(xiàn)對其原因及預防、治療進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例,年齡 59～94歲,平均 74歲。急性尿潴留、留置導尿8例,肉眼血尿或尿路感染7例,IPSS評分21～29分,平均24分。前列腺重量按公式W=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑計算,約 50～100 mL,平均 68 mL,剩余尿量 60～1 000 mL,平均 260 mL。血 PSA 1.5～11 ng/mL,平均 4.2 ng/mL。合并糖尿病7例,高血壓病18例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例,腎功能不全7例,慢性阻塞性肺部疾病5例,膀胱結(jié)石8例,腹股溝疝11例。

1.2 手術(shù)方法 本組采用25.6F順康(美國)連續(xù)沖洗汽化電切鏡,沖洗液為5%葡萄糖液或3%甘露醇,沖洗高度40～50 cm,常規(guī)按節(jié)段性切除原則,先中葉,再兩側(cè)葉,最后尖部,將前列腺切除至包膜。較大前列腺結(jié)合電切和汽化電切方法。術(shù)中密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、血糖、血電解質(zhì)等。術(shù)后留置三腔Foley導尿管,氣囊注水并向外牽引。術(shù)后1、3、6個月門診隨訪,測定尿常規(guī)、尿流率、膀胱前列腺超聲、膀胱剩余尿量測定。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間40～140 min,平均75 min。切除組織重量15～80 g,平均41 g。術(shù)后留置導尿管5～14 d,平均7 d。術(shù)中、術(shù)后出血20例,電切綜合征(TURS)8例,暫時性尿失禁 11例,膀胱頸部攣縮9例,尿道狹窄 12例,尿路感染 11例,膀胱穿孔5例,下肢深靜脈血栓形成2例,死亡1例。

3 討 論

3.1 出血 術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)出血是T URP和TVP術(shù)最常見的并發(fā)癥,術(shù)后出血多發(fā)生在4周內(nèi)。Berger等[1]報道TU RP術(shù)中的輸血率為2.6%。本組20例前列腺體積均較大,且多發(fā)生于初期,無輸血病例。TURP術(shù)中出血量取決于前列腺體積大小和電切的時間,尤其與切除的前列腺重量更為密切。動脈出血常見部位為膀胱頸部和前列腺包膜交界處的5、7點,前列腺包膜表面和精阜附近。一旦發(fā)現(xiàn),可用電凝迅速控制。靜脈出血大多靠近前列腺包膜表面,三腔導尿管牽拉?？芍寡６o脈竇出血多位于包膜外的靜脈叢,與包膜穿孔同時存在,且常因視野不清、止血困難而造成大量失血,易發(fā)生灌洗液外滲和TURS。若氣囊尿管壓迫不成功,此時需行開放手術(shù)。因此,熟練的操作技術(shù),沿前列腺包膜切除、避免切穿前列腺包膜是減少出血的關鍵。術(shù)后24 h內(nèi)嚴重出血,一般是由于術(shù)中止血不徹底,此時需再次入手術(shù)室,行經(jīng)內(nèi)鏡下或切開膀胱清除血塊及止血,重新置入導尿管。術(shù)后24 h后出血,常是由于前列腺窩感染或腹壓增高(如便秘)所致,需應用抗生素、補液、留置導尿管持續(xù)膀胱沖洗、通便。術(shù)后早期,一般 24 h左右即解除導尿管氣囊及牽引,必要時可適當沖洗膀胱,以利前列腺窩回縮止血。另外,術(shù)后宣教十分重要,應避免腹壓增加(如便秘或搬重物等),控制糖尿病,預防前列腺窩感染。

3.2 T UR綜合征(TURS)TURS是TURP和TVP術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。Mebust等[2]報道TURS發(fā)生率約2%左右,且絕大多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)時間超過90 min、切除組織大于45 g的患者。目前,已明確T URS臨床癥狀的發(fā)生及程度與沖洗液吸收的速度、數(shù)量和開放靜脈的數(shù)量、灌洗液的壓力以及電切的時間直接有關。本組8例均于早期發(fā)現(xiàn)并及時處理,未造成嚴重后果。作者體會:(1)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì),觀察患者有無氣促、脈速、頸靜脈怒張、血壓升高等。發(fā)現(xiàn)異常及時予吸氧、利尿、高滲氯化鈉等處理,必要時加用糖皮質(zhì)激素。(2)保持術(shù)中低壓連續(xù)膀胱沖洗,在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。(3)避免前列腺包膜穿孔及切破靜脈竇,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量靜脈竇開放,應盡快止住創(chuàng)面動脈出血,及時結(jié)束手術(shù)。(4)控制手術(shù)時間小于90 min,對過大前列腺、電切時間過長者可考慮分次手術(shù)。

3.3 尿失禁 尿失禁是TURP和TVP術(shù)后重要的并發(fā)癥,魏東等[3]報道尿失禁發(fā)生率為6.3%,大部分患者于術(shù)后12周內(nèi)恢復,僅有少數(shù)患者成為永久性尿失禁。本組11例尿失禁中最長術(shù)后6個月恢復,無永久性尿失禁。術(shù)后尿失禁與膀胱功能異常有重要聯(lián)系[4]。因此,尿流動力學檢查相當重要。也有學者認為解剖標志不熟或術(shù)中出血視野模糊造成括約肌損傷、膀胱反射亢進和影響外括約肌機制的殘余梗阻為3種最可能的原因[5]。作者認為:(1)術(shù)中反復確認精阜及外括約肌位置尤為重要,切除前列腺尖部時應固定外鞘,小塊薄層切除,避免電切襻停留時間過長,以免損傷外括約肌。(2)術(shù)后導尿管牽引壓迫時間不宜過長,牽力不宜過大。(3)暫時性尿失禁患者術(shù)后可做盆底肌肉收縮訓練和應用藥物,如麻黃素、丙米嗪等[6],M受體阻滯劑(如托特羅定)也有一定效果。本組有2例行針灸配合肌肉訓練,效果滿意。

3.4 膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮是T URP和TVP術(shù)后比較麻煩的并發(fā)癥。Yang等[7]統(tǒng)計顯示其術(shù)后發(fā)生率為2.4%。其發(fā)生可能與前列腺慢性炎癥、術(shù)中炎性腺體組織殘留,膀胱頸部切除范圍過深、過廣、尿道黏膜愈合欠佳以及留置導尿時間過長、牽引過度、局部感染有關。本組9例均經(jīng)術(shù)后膀胱尿道鏡檢查確診。治療上作者認為單純行尿道擴張術(shù)不能治愈,宜早期用電切環(huán)充分切除膀胱頸瘢痕至看到黃色脂肪組織,并切除殘留前列腺組織,徹底切斷膀胱頸部環(huán)狀纖維瘢痕組織,使后唇與膀胱三角區(qū)在同一平面上,術(shù)后隨訪療效滿意。

3.5 術(shù)后尿道狹窄 本組11例。以尿道外口及懸垂部居多。其發(fā)生原因:(1)手術(shù)中增生腺體切除不足。有資料表明,前列腺重量大于或等于30 g的患者,其前列腺重量與膀胱出口梗阻呈明顯正相關[8]。因此,在保證安全的前提下,盡可能切除腺體組織,是此類手術(shù)應該遵循的原則。(2)手術(shù)動作粗暴,反復推拉損傷尿道,術(shù)中過度電灼、電極與鏡鞘短路致尿道損傷產(chǎn)生感染壞死,修復后產(chǎn)生瘢痕。(3)手術(shù)時間較長,術(shù)前長期留置尿管,導尿管相對尿道太粗、堵塞整個尿道致尿道分泌物難以引流也可增加感染機會,并繼發(fā)尿道狹窄。因此,力爭壓縮手術(shù)時間,導尿管型號適當,且保留時間不宜過長。

3.6 膀胱痙攣 膀胱痙攣發(fā)生機制尚不十分清楚,但應注意到膀胱神經(jīng)解剖、膀胱黏膜,特別是膀胱三角區(qū)黏膜對溫度、壓力及機械性刺激等極為敏感。前列腺術(shù)后常發(fā)生膀胱無抑制性收縮,患者極其痛苦,且易出血。主要原因:(1)膀胱出口梗阻,產(chǎn)生高敏性去神經(jīng)作用而出現(xiàn)膀胱逼尿肌不穩(wěn)定[9]。(2)氣囊壓迫膀胱造成膀胱頸和三角區(qū)持續(xù)性壓力改變。(3)膀胱沖洗液水溫過低。(4)血塊堵塞導尿管。術(shù)中徹底止血,術(shù)后保持導尿管通暢,沖洗液溫度適當,水溫維持在15℃左右,速度適宜,是減少膀胱痙攣的有效措施。術(shù)后常規(guī)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛,緩解患者緊張情緒,可有效防止膀胱無抑制性收縮。另外,2%利多卡因和強的松龍對膀胱三角區(qū)黏膜下直接注射封閉,也能有效地降低膀胱黏膜對各種刺激的敏感性[10]。若二者合用將收到更好的防治效果。

3.7 下肢深靜脈血栓形成 本組發(fā)生2例。與患者高齡、行動不便,術(shù)后臥床時間較長有關。預防措施主要為術(shù)后盡量減少使用止血作用較強藥物的時間,加強下肢局部護理,如按摩,患者經(jīng)常進行下肢伸屈運動。

3.8 死亡 本組發(fā)生1例。該患者有慢性阻塞性肺部疾病史多年。術(shù)后7 d突然感胸悶,呼吸困難,雖經(jīng)及時搶救,但患者約5 min即呼吸心跳停止。經(jīng)過科室討論一致認為患者死亡原因可能為肺栓塞。

總之,TURP術(shù)中、術(shù)后存在一定的并發(fā)癥,其發(fā)生主要與手術(shù)技術(shù)、切除前列腺的重量及失血量有關。但T URP在治療前列腺增生中的地位仍是其他方法不可替代的。因此,掌握T URP的適應證、術(shù)前準備應充分個體化,充分認識和預防處理T URP術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥有極其重要的意義。

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