腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究

苗雨露,趙 萬,余少雄,黃志斌,黃 斌,江 杰

(廣東省深圳市布吉人民醫(yī)院神經(jīng)外科 518112)

重型顱腦損傷是常見、多發(fā)病,病死率高,特別是伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者,病死率更高。為提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率,減少病死率,2003年4月至 2008年3月,本科對重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷后6 h內(nèi)入院;(2)入院時根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS),GCS≤8分;(3)CT片示:腦挫裂傷和(或)腦內(nèi)血腫等合并明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血;(4)有開顱手術(shù)指征;(5)患者年齡18～70歲。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者,按對照原則設(shè)計實驗組與對照組,共68例。實驗組:34例,其中男21例,女13例,年齡 19～63歲,一側(cè)瞳孔散大 10例,雙側(cè)散大 6例,無瞳孔散大 18例,交通傷22例,工傷7例,打架傷5例。對照組:34例,其中男24例,女 10例,年齡 21～ 58歲,一側(cè)瞳孔散大 12例,雙側(cè)散大5例,均無散大17例,交通傷25例,工傷7例,打架傷 2例。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組基礎(chǔ)治療方法相同,積極準(zhǔn)備后行開顱血腫清除術(shù),實驗組19例,對照組17例;開顱加血腫清除術(shù)加去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),實驗組 11例,對照組14例;術(shù)中腦腫脹嚴(yán)重者行雙側(cè)開顱,實驗組4例,對照組3例。雙瞳孔散大者先予床邊錐顱減壓,其中實驗組6例,對照組5例。術(shù)后處理兩組完全一致。實驗組在上述治療的基礎(chǔ)上,行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù):拔引流管后1～2 d,予腰椎穿刺術(shù),取腰椎 L3～4間隙,7號穿刺針,常規(guī)腰椎穿刺,進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后,置測壓管測顱內(nèi)壓,根據(jù)壓力高低決定放腦脊液情況:若壓力大于或等于300 mm H2O,20%甘露醇快速靜滴后,15 min內(nèi)放腦脊液20 mL,5 min內(nèi)注生理鹽水 10 mL,間隔15～20 min,再 15 min內(nèi)放腦脊液20 m L,5 min內(nèi)注生理鹽水10 mL,如此循環(huán)4次,整個操作過程2 h以上完成;若壓力在250～300 mm H2O,15 min內(nèi)放腦脊液25 mL,5 min內(nèi)注生理鹽水15 mL,間隔15～20 min,再15 min內(nèi)放腦脊液25 mL,5 min內(nèi)注生理鹽水15 m L,如此循環(huán)4次;若壓力在 220～250 mm H2O,10 min內(nèi)放腦脊液25 m L,5 min內(nèi)注生理鹽水10 mL,間隔15～20 min,再10 min內(nèi)放腦脊液25 m L,5 min內(nèi)注生理鹽水10 m L,如此循環(huán)4次。每天置換1次,一般7次左右。對照組未行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。開顱術(shù)后 1、3、7 d行栓溶二聚體(DIM)檢查、CT檢查,術(shù)后1個月統(tǒng)計腦梗死發(fā)生率,傷后3個月統(tǒng)計腦積水發(fā)生率;開顱術(shù)后3個月行GCS評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

實驗組栓溶二聚體(DIM)明顯低于對照組(表1)。CT檢查實驗組腦脊液置換術(shù)3次后蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯減少。腦梗死發(fā)生率:實驗組為12%、對照組為29%;腦積水發(fā)生率實驗組為15%、對照組為 32%;死亡率:實驗組明顯低于對照組,GCS評分實驗組明顯優(yōu)于對照組(表2)。

表1 兩組開顱術(shù)后1、3、7 d栓溶二聚體的變化比較(mg/L)

表2 開顱術(shù)3個月后兩組GCS評分結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷病死率達(dá)40%～70%[1],伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,病死率增加明顯,有報道高達(dá)80%～100%[2]。為提高搶救治療水平,減少病死率,本科在開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)等搶救措施的基礎(chǔ)上,加腰椎穿刺腦脊液置換術(shù),取得了理想療效。

重型顱腦損傷死亡影響因素:年齡、GCS評分、入院有無低血壓、肝功能異常等[3-5],早期死亡原因主要是顱高壓、腦缺血、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等[6]。顱高壓是關(guān)鍵環(huán)節(jié),蛛網(wǎng)膜下腔出血是不可忽視的因素,它使腦血管痙攣,腦缺血、梗死,再進(jìn)一步升高顱壓,使受傷的腦組織和非受傷的腦組織均遭受缺血、缺氧損害。重型顱腦損傷病灶及手術(shù)使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,頭部引流管拔除后,蛛網(wǎng)膜下腔仍有一定量血液殘留,刺激腦血管痙攣,加重了病情;重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血常梗阻蛛網(wǎng)膜顆粒,導(dǎo)致繼發(fā)腦積水。

腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)的作用:直接排出血性腦脊液;注入生理鹽水緩解腦脊液不足;稀釋血性腦脊液;減少血性腦脊液對腦血管的刺激,減輕腦血管痙攣的發(fā)生;腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)還能使腦脊液循環(huán)通暢,減少繼發(fā)腦積水發(fā)生。本研究資料顯示患者病死率實驗組明顯低于對照組,栓溶二聚體明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);GCS評分實驗組明顯優(yōu)于對照組,預(yù)后良好率、中殘率實驗組高于對照組,支持腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)的價值。余振華等[7]與本研究結(jié)論一致。本組資料還顯示腦梗死、腦積水發(fā)生率實驗組低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)。

關(guān)于腰椎穿刺是否會誘發(fā)腦疝問題,是本技術(shù)有爭議的關(guān)鍵,江基堯等[8]認(rèn)為重型顱腦損傷腰椎穿刺有發(fā)生腦疝的危險,臨床上應(yīng)慎用。但Josep等[9]認(rèn)為,只要CT片中線移位不超過1 cm,就不會發(fā)生腦疝,而且腰椎穿刺放腦脊液對難治性顱高壓有良好效果。楊春華等[10]也認(rèn)為只要腰椎穿刺的方法得當(dāng),即控制放液量和速度,放液時間1～1.5 h,放液末壓力為25～30 cm H2O,同時密切觀察瞳孔及生命體征,一旦變化,即停放腦脊液,就不會增加腦疝的風(fēng)險。本組結(jié)果支持 Josep等[9]的觀點,因此,在開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)后,準(zhǔn)確測顱內(nèi)壓,若壓力大于或小于 300 mmH2O,先用脫水藥,再緩慢放腦脊液,一般2 h以上完成,不會出現(xiàn)腦疝。當(dāng)然,若術(shù)后腦疝無緩解,減壓不充分,有繼發(fā)腦疝,應(yīng)禁忌腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。

總之,腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法,操作簡單,易行,能提高療效,減少死亡率,有推廣價值。

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