經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)在治療膽總管下段嵌頓性結(jié)石的應(yīng)用

陳 瑜,周衛(wèi)東,劉曉林,趙忠文,潘 鋼,石 倫

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院 408000)

本院1988年1月至2009年4月共施行剖腹膽總管探查取石術(shù)630例,其中29例因結(jié)石嵌頓于膽總管下段難以取出而選擇經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)取石,過(guò)程順利,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例,男 12例,女 17例,年齡 23～82歲,平均56.2歲。病程8 h至27年。全組病例經(jīng)超聲或CT檢查證實(shí)或懷疑膽總管下端結(jié)石,合并慢性膽囊炎21例,膽囊結(jié)石19例,急性膽管炎6例,肝內(nèi)膽管結(jié)石3例,急性胰腺炎2例,慢性胰腺炎2例。5例曾行膽囊切除術(shù),4例有1～3次膽總管切開(kāi)取石手術(shù)史,1例曾行經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)取石。本組病例均有不同程度腹痛癥狀,伴發(fā)熱22例,黃疸23例。并存高血壓病、冠心病、糖尿病等14例,肝功能損害 21例,心電圖異常11例,合并膽總管下端纖維性狹窄18例。全組病例膽總管下段均有大小、數(shù)目不等的結(jié)石嵌頓,無(wú)法用取石鉗及膽道鏡取石網(wǎng)籃經(jīng)膽總管切口取出結(jié)石,Bakes擴(kuò)張器亦無(wú)法將將嵌頓結(jié)石推送入十二指腸。術(shù)中同時(shí)行膽囊切除20例,肝左外葉切除 1例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)切除膽囊,探查膽道,取凈游離結(jié)石,作Kocher切口游離十二指腸一、二、三段和胰頭,將十二指腸提出至手術(shù)野淺面,選擇0.5～0.7 cm直徑的Bakes擴(kuò)張器經(jīng)膽總管切口向下放至結(jié)石嵌頓處并頂向十二指腸前壁,此處即相當(dāng)于乳頭部;在十二指腸前外側(cè)壁作2～4 cm橫切口,找到乳頭開(kāi)口,用金屬探條插入乳頭,在乳頭兩側(cè)(10及12點(diǎn)位置)以細(xì)線縫合作牽引固定,沿?cái)U(kuò)張器及金屬探條方向(11點(diǎn)位置),提起牽引線在其間切開(kāi),以5-0絲線縫扎縫合黏膜并作為顯露牽引,由此漸次向膽總管近端切開(kāi)、縫合,每次切開(kāi)約0.2～0.3 cm,直至顯露并取出結(jié)石。如合并膽管下端纖維性狹窄,切斷端應(yīng)達(dá)擴(kuò)張的膽總管,總長(zhǎng)度1～3 cm。膽總管內(nèi)放置相應(yīng)直徑T管,短臂不經(jīng)過(guò)括約肌開(kāi)口,全層加漿肌層縫合十二指腸切口,肝下間隙放置引流管,從腹壁另戳口引出。關(guān)腹前阻斷十二指腸切口兩端,向T管內(nèi)注水,檢查十二指腸及膽管下端有無(wú)滲漏。

2 結(jié) 果

治愈28例,死亡1例。并發(fā)切口感染 5例,急性胰腺炎3例,十二指腸瘺1例。腹腔引流管 2～10 d后拔除,2～4周常規(guī)造影檢查后拔除T管。死亡1例為71歲女性,因合并急性梗阻性化膿性膽管炎,術(shù)后5 d發(fā)生十二指腸瘺,并發(fā)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂,感染中毒性休克,多臟器功能衰竭死亡。23例獲得隨訪,發(fā)生反流性膽管炎 3例,膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石2例,急性膽管炎并左肝內(nèi)膽管結(jié)石1例,膽管下端癌1例。

3 討 論

解剖學(xué)上將膽總管分為四段:十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段。約80%膽總管與胰管在十二指腸壁內(nèi)段內(nèi)匯合形成膨大的肝胰壺腹(Vater壺腹),膽總管下端結(jié)石多嵌頓于此段內(nèi)。膽總管結(jié)石有時(shí)可以在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀,但可能引起膽管炎、阻塞性黃疸、急性胰腺炎、膽管纖維化、膽總管十二指腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,如不及時(shí)處理,可危及患者生命[1]。膽總管結(jié)石常伴有Oddi括約肌狹窄或Vater乳頭狹窄[2],此種病理改變多由排石過(guò)程中的機(jī)械性刺激引起膽總管開(kāi)口處的黏膜創(chuàng)傷、充血、水腫、括約肌痙攣而慢性炎癥,最終出現(xiàn)Vater乳頭纖維增生及括約肌狹窄,即使是體積較小的結(jié)石,亦可導(dǎo)致嵌頓和梗阻[3]。由于結(jié)石嵌頓,膽汁排送不暢,膽道壓力逐漸增高,會(huì)進(jìn)一步加重嵌頓性梗阻,可并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎。膽總管切開(kāi)取石一般不難,但有時(shí)膽總管下端因其解剖生理等方面的特殊性,使嵌頓的結(jié)石無(wú)法用取石鉗及膽道鏡取石網(wǎng)籃經(jīng)膽總管切口取出或用膽道探條將其推送入十二指腸,此時(shí)經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)取石、括約肌成形術(shù)不失為一種好的方法,有時(shí)甚至是惟一的方法,特別適合并存有膽總管下端良性狹窄者[4]。本組29例患者均通過(guò)本術(shù)式順利取出結(jié)石,占同期膽總管切開(kāi)取石的4.6%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道[5]。

經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)首次由Kocher用于治療Vater壺腹嵌頓結(jié)石[6],因其效果肯定,一直沿用至今。該術(shù)式較為復(fù)雜,操作要求精細(xì),處理不當(dāng)可導(dǎo)致結(jié)石殘留、醫(yī)源性膽總管及十二指腸損傷,從而釀成膽漏、腸漏、大出血等嚴(yán)重后果[7-8]。術(shù)后亦可能出現(xiàn)包括出血、急性胰腺炎、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥,其中急性胰腺炎是最常見(jiàn)的死亡原因。本組無(wú)膽管及十二指腸損傷,15例術(shù)后少量黑便,很快消失。發(fā)生急性胰腺炎3例,可能是在反復(fù)尋找胰管開(kāi)口的操作過(guò)程中導(dǎo)致局部水腫所致,對(duì)癥處理后全部轉(zhuǎn)歸;合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石1例,出院后反復(fù)發(fā)作急性膽管炎,1年后行左肝外葉切除后治愈。并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)操作密切相關(guān)。術(shù)中應(yīng)注意如下幾點(diǎn):(1)術(shù)中要仔細(xì)探查近端膽管有無(wú)狹窄,切忌盲目施行Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)而忽略近端狹窄的處理;(2)十二指腸腸壁切口不宜過(guò)大,一般2～4 cm足夠,關(guān)閉時(shí)宜橫切橫縫或縱切縱縫,以減少一般縱切橫縫時(shí)形成的張力;(3)膽道探條向下指示時(shí)切忌暴力,術(shù)者應(yīng)以左手于十二指腸和胰頭深面予以鋪墊保護(hù),以免損傷膽總管或十二指腸;(4)Oddi括約肌切開(kāi)部位應(yīng)在11點(diǎn)位置,當(dāng)乳頭切開(kāi)后要盡量找到胰管開(kāi)口(有時(shí)胰管單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸壁),避免損傷和縫閉;(5)宜邊切邊縫,以防術(shù)后出血和十二指腸瘺,縫合時(shí)要黏膜對(duì)黏膜,術(shù)后黏膜上皮增生覆蓋創(chuàng)面,可防止術(shù)后瘢痕形成而再次攣縮狹窄[9],乳頭上切開(kāi)長(zhǎng)度根據(jù)狹窄段的長(zhǎng)短一般在1～3 cm之間,深度 0.3～0.4 cm,以確保徹底切斷全部Oddi括約肌,為避免十二指腸瘺應(yīng)在切開(kāi)的頂端將十二指腸壁與膽總管壁作一個(gè)“∧”形縫合;(6)如合并膽管下端纖維性狹窄,切斷端應(yīng)達(dá)擴(kuò)張的膽總管,切口應(yīng)可順利通過(guò)直徑0.8 cm膽道探子,以防術(shù)后再度狹窄及排石障礙;(7)T管引流臂不能超過(guò)切口,以免胰管開(kāi)口處受壓而引發(fā)急性胰腺炎;(8)施行Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)時(shí),應(yīng)同時(shí)切除膽囊,因術(shù)后膽管內(nèi)壓力降低,膽囊不但已喪失其生理功能,還可成為膽道系統(tǒng)的一個(gè)憩室,易繼發(fā)感染和形成結(jié)石[10];(9)操作一定要耐心、細(xì)致、輕柔,切忌用力粗暴;(10)對(duì)年老體弱,一般情況差,或并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的病例,應(yīng)側(cè)重于膽總管切開(kāi)減壓,T管引流即可,不必非要取出結(jié)石,待病情穩(wěn)定后再做處理較為妥當(dāng)。

Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)后因喪失了調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力和防止腸內(nèi)容物反流的功能,術(shù)后可能發(fā)生膽管反流[11],但只要切口夠大,進(jìn)出方便,有反流而沒(méi)有內(nèi)容物滯留,就不會(huì)引起嚴(yán)重的上行性膽道感染。殷宗福等[12-13]認(rèn)為術(shù)后發(fā)生膽道感染或再發(fā)結(jié)石的主要原因不是反流而是膽總管下端仍存在相對(duì)或絕對(duì)的狹窄所致。本組未發(fā)現(xiàn)因反流而導(dǎo)致嚴(yán)重感染病例,3例癥狀輕微者經(jīng)上消化道稀鋇檢查發(fā)現(xiàn)有鋇劑逆流入膽管,未做特殊處理逐漸消失。2例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石可能與吻合口過(guò)小,總管下端仍存在相對(duì)狹窄有關(guān)。

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