偏定向人工黏膜乳頭瓣在4例膽腸R-Y吻合術(shù)后再手術(shù)的應(yīng)用

許華剛

(四川省宜賓縣人民醫(yī)院外科 644600)

膽管空腸吻合 Roux-en-Y(choledochojejunostomy，CJ)是治療膽道疾病的一種方式，但因其反流等并發(fā)癥使臨床醫(yī)生處理十分棘手?，F(xiàn)就2006～2008年作者援外期間治療4例膽腸R-Y吻合術(shù)后因反流再次手術(shù)時(shí)采用偏定向人工黏膜乳頭瓣防反流，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者4例，其中男2例，女2例，術(shù)后16～48個(gè)月，年齡16～43歲。首次行膽腸R-Y吻合原因:2例為先天性膽總管囊腫，1例為膽總管下端良性狹窄，1例為膽總管多發(fā)結(jié)石。術(shù)后最早1個(gè)月后始出現(xiàn)右上腹部疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、偶伴輕度黃染、右上腹壓痛等癥狀，影響生活、工作明顯。1～3個(gè)月發(fā)病1次。發(fā)病入院B超僅示膽總管毛糙，無(wú)增粗表現(xiàn)。無(wú)癥狀時(shí)膽道造影無(wú)膽總管狹窄和吻合口狹窄。

1.2 手術(shù)方法 本組4例均為擇期手術(shù)，術(shù)中見原膽腸R-Y吻合空腸膽支長(zhǎng)約50 cm，胃支 20 cm，膽支經(jīng)結(jié)腸后膽總管空腸端側(cè)吻合，空腸吻合胃支膽支端側(cè)吻合，吻合口均通暢。手術(shù)方法，先自吻合口始將空腸膽支胃支對(duì)系膜緣漿肌層間斷縫合5 cm，再于吻合口以上10 cm始將膽支空腸剝離漿肌層，對(duì)系膜緣5 cm，系膜緣4 cm，人工將黏膜套向遠(yuǎn)端，端端對(duì)合縫合漿肌層切緣，偏定向人工黏膜乳頭瓣完成。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥，4例傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪10～22個(gè)月，僅1例發(fā)生一次輕度膽道感染癥狀，經(jīng)禁食、抗炎等治療好轉(zhuǎn)，其余未再出現(xiàn)膽道感染的癥狀。完全能勝任正常的學(xué)習(xí)、生活、工作。3例再次行膽道造影吻合口和膽支空腸無(wú)狹窄、梗阻。

3 討 論

1893年瑞士外科醫(yī)師Cesar Roux首創(chuàng)利用順蠕動(dòng)的Y形空腸袢可與多種消化器官吻合引流。用于膽道則稱膽管空腸R-Y吻合(Roux-en-Y CJ)。臨床常因膽管狹窄膽道引流，腫瘤切除肝外膽道重建，膽管明顯擴(kuò)張或囊腫形成的膽汁內(nèi)引流，不能切除的膽管下端腫瘤的膽汁內(nèi)引流行膽管空腸R-Y吻合[1]。有作者在外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中，認(rèn)為膽腸RY吻合術(shù)較為符合生理，占其組內(nèi)引流術(shù)式的97.1%[2]。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是合并結(jié)石的變異膽管相應(yīng)的肝段切除有時(shí)也很有必要，對(duì)于膽總管局部的狹窄、變異，也應(yīng)予以切除，為解決膽總管下段狹窄結(jié)石再梗阻，也采用膽腸RY式吻合[3]。因此，膽管空腸R-Y吻合在膽道內(nèi)引流中是較常用術(shù)式。但因也有其缺點(diǎn)和并發(fā)癥:廢除了Oddi擴(kuò)約肌的生理功能;改變了腸道的解剖和生理功能;導(dǎo)致腸道菌群易位而致術(shù)后膽管炎發(fā)作和肝功能異常;反流性膽管炎;癌變[4]。使臨床醫(yī)生處理時(shí)有顧慮。為防反流，臨床醫(yī)生采用了許多方法:延長(zhǎng)膽支輸出腸袢達(dá)100 cm，膽支和腸支之間吻合應(yīng)成Y形，膽支空腸順向套疊，人工抗反流管等應(yīng)用都不理想[5]，偏定向人工黏膜乳頭瓣借鑒黃志強(qiáng)定向人工乳頭瓣設(shè)計(jì)[6]，剝離腸管漿肌層，留下完整黏膜順行套疊制成完整的乳頭形黏膜瓣。對(duì)系膜緣漿肌層切5 cm，系膜緣漿肌層只切4 cm，少切 1 cm，黏膜套疊后對(duì)系膜側(cè)瓣比系膜側(cè)長(zhǎng)0.5 cm，黏膜瓣自然偏向系膜側(cè)，而腸管漿肌層緣端端縫合也使腸管偏向?qū)ο的ぞ墸蚋?，?dāng)食物反流到黏膜瓣時(shí)，因黏膜瓣偏向，壓力作用于瓣側(cè)，黏膜瓣自然關(guān)閉，達(dá)到防反流目的。本手術(shù)操作簡(jiǎn)單，只要小心一點(diǎn)，不損傷黏膜，不會(huì)污染腹腔，減少感染機(jī)會(huì);膽支長(zhǎng)度可保留在30 cm左右，達(dá)到間置空腸膽腸R-Y吻合的膽支較短的優(yōu)點(diǎn)，而在操作時(shí)又沒(méi)有其他風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次手術(shù)更簡(jiǎn)單易行;膽支減少了長(zhǎng)度，即可減少膽支腸袢內(nèi)容物的淤積。有報(bào)道膽支空腸袢越長(zhǎng)，滯留越嚴(yán)重，檢出的細(xì)菌種類和數(shù)量明顯增多[7]。單向黏膜乳頭瓣端側(cè)吻合因血供不足而萎縮失去功能、不去漿肌層套疊制成的單向瓣常因套疊后由于帶漿肌層而水腫增厚失去活瓣功能或僵硬致梗阻[8]，偏定向人工黏膜乳頭瓣是兩端腸管提供黏膜血供，不易缺血而萎縮失去功能，經(jīng)臨床觀察隨訪，效果滿意，不失為防反流的一種方法。

[1]黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001:864.

[2]馮虎翼，孫科，劉作金，等.外科治療198例肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].重慶醫(yī)學(xué) ，2009 ，38(10):1222.

[3]化奇.膽總管疾病手術(shù)治療體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(14):46.

[4]吳金術(shù).對(duì)膽腸大口徑內(nèi)引流術(shù)的再評(píng)價(jià)[J].肝膽外科雜志，2002，10(1):3.

[5]李福年.再手術(shù)學(xué)(普通外科卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:788.

[6]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999:738.

[7]梁力健，李紹強(qiáng).關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問(wèn)題的思考[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(1):41.

[8]陳孝平，陳漢.膽道外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:512.