266例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床分析

王安偉,羅素新,向 睿

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 400016;2.四川省崇州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 611230)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)技術(shù)的興起和發(fā)展開創(chuàng)了冠心病的治療新領(lǐng)域,明顯改善了冠心病患者的臨床癥狀,提高了患者的生活質(zhì)量和生存率。本文就266例PCI治療的冠心病患者的靶血管特點、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及術(shù)后隨訪情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2008年6月至 2009年6月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進行PCI治療的冠心病患者266例,其中男202例(75.9%)、女64例(24.1%),年齡 42～ 89歲,平均(65.8±10.1)歲。其中急性心肌梗死94例、不穩(wěn)定型心絞痛126例、穩(wěn)定型心絞痛29例、陳舊性心肌梗死17例。既往PCI術(shù)13例,伴高血壓病158例、2型糖尿病 77例、高脂血癥 67例、吸煙126例。

1.2 方法 對715例疑診或者已經(jīng)確診的冠心病患者進行選擇性冠狀動脈造影。所有研究對象采用 INNOVA2000/2000S數(shù)字減影血管造影機,采用Judkins穿刺法[1]經(jīng)股動脈途徑(681例)或橈動脈途徑(34例)進行冠狀動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果采用定量計算機分析(QCA)系統(tǒng)測定冠狀動脈狹窄程度,狹窄程度大于或等于75%的患者進行PCI。

1.3 圍術(shù)期用藥 所有患者術(shù)前2～3 d常規(guī)口服阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者術(shù)前6 h氯吡格雷首劑300 mg負荷、術(shù)前2 h首劑600 mg負荷;手術(shù)開始時經(jīng)動脈鞘管注入肝素100 u/kg、每超過1 h追加1 000 u;ACS患者術(shù)前或術(shù)中予替羅非斑10 mg/kg靜脈注入;術(shù)后低分子肝素4 000 u iH q12 h 5～7 d,繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg qd連續(xù)12個月,阿司匹林100 mg qd長期,ACS患者術(shù)后替羅非斑 0.15 μ g?kg-1?min-1持續(xù)靜脈泵入18～36 h。

1.4 監(jiān)測指標及隨訪 術(shù)后觀察有無心絞痛發(fā)作,監(jiān)測心電圖異常改變、血小板計數(shù)和心肌酶動態(tài)變化;出院后定期電話、門診隨訪了解30 d至6個月有無心絞痛復(fù)發(fā)、動態(tài)心電圖變化、嚴重心臟主要不良事件(急性冠狀動脈綜合征和心臟猝死)發(fā)生率及再住院率。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果 266例患者經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病(至少有1支冠狀動脈血管從兩個以上不同角度均可以觀察到直徑減少大于或等于50%),并進行PCI術(shù),干預(yù)的冠狀動脈直徑狹窄程度大于或等于75%。單支病變27例(10.2%)、2支病變 65例(24.4%)、3支病變 174例(65.4%);左主干病變33例(12.4%)、前降支 259例(97.4%)、回旋支200例(75.2%)、右冠狀動脈213例(80.1%);冠狀動脈成形術(shù)(percutaneous coronary angioplasty,PTCA)操作589處。根據(jù)美國AHA/ACC病變分型,A型135處(22.9%)、B型215處(36.5%)、C型239處(40.6%),冠狀動脈完全閉塞84例(31.6%)。

2.2 PCI結(jié)果 266例冠心病患者經(jīng)皮PTCA總成功率為98.1%(261/266),治療病變成功率為95.4%(562/589),A、B、C型病變成功率分別為100%、100%、88.7%,完全閉塞病變的成功率為67.9%(57/84),分期PCI術(shù)34例(12.8%)。259例患者進行了冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(coronary artery stent implantation CASI),冠狀動脈內(nèi)共植入藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)支架571個。植入支架成功率96.9%(571/589)支架植入,平均 2.15個/例。其中 Endeavor 161個、Cypher 147個、垠藝160個、Firebird 99個、Prostent 4個。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 (1)嚴重并發(fā)癥:死亡率2.3%(6/266),其中4例死于心源性休克、1例死于急性支架內(nèi)血栓形成、1例死于腹腔惡性腫瘤;術(shù)中發(fā)生心室顫動2例,緊急電除顫轉(zhuǎn)復(fù)。(2)冠狀動脈并發(fā)癥(4.5%):冠狀動脈夾層1例,植入支架后消失;無復(fù)流或慢血流11例,冠狀動脈注射替羅非斑和硝酸甘油7例改善、4例效差后死于心源性休克。(3)周圍血管并發(fā)癥(6.0%):腹股溝血腫12例、髂窩血腫1例、假性動脈瘤2例、動靜脈瘺1例。髂窩血腫經(jīng)外科急診開腹縫合出血點并清除血腫后恢復(fù),其余患者均經(jīng)局部手指壓迫治愈。

2.4 術(shù)后隨訪 住院期間1例于術(shù)后6 d突發(fā)胸痛,急診冠狀動脈造影為急性支架內(nèi)血栓形成,再次PTCA,術(shù)后因心源性休克死亡,其余病例無明顯心絞痛發(fā)作,監(jiān)測心電圖、血小板計數(shù)和心肌酶無異常變化。出院后30 d至6個月隨訪236例,失訪 30例,隨訪率 88.72%,無心絞痛復(fù)發(fā) 192例(81.4%),44例再發(fā)心絞痛入院,再住院率16.9%,再次冠狀動脈造影36例,發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄 3例(8.3%),其中2例因分別停用氯吡格雷25 d和45 d所致,再次PTCA和/或支架植入后心絞痛緩解。隨訪期間無嚴重心臟不良事件發(fā)生。

3 討 論

隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展,人口老齡化進程的加快,高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率逐年上升,冠心病已成為嚴重威脅人類健康的主要問題。近年來,在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上進行PCI及冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)是治療冠心病的重要方法。

本文中的冠心病患者危險因素比例相對較高,冠狀動脈病變比較復(fù)雜,大多數(shù)為多支病變及鈣化的彌漫病變,PTCA總成功率為98.1%,治療病變成功率為 95.4%,A、B、C型病變成功率分別為100%、100%、88.7%,取得了滿意療效。而完全閉塞病變的成功率僅為67.9%,尚需進一步提高。復(fù)雜病變介入治療開通血管的技術(shù)難度大,其手術(shù)成功率相對較低,而晚期再狹窄和再閉塞率明顯增高,故成為目前PCI領(lǐng)域最大的難點和挑戰(zhàn)之一[1-2]。對于復(fù)雜冠狀動脈病變的患者,往往同時存在不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊心肌梗死或心力衰竭,在介入治療的圍術(shù)期,應(yīng)加強冠狀動脈復(fù)雜病變患者的綜合治療,包括冠心病危險因素的控制和并發(fā)癥的治療,以減少介入治療風險,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床情況和冠狀動脈病變來決定治療的策略,采取一次或分次分期手術(shù)以及完全或不完全血運重建。該組患者分期PCI術(shù)34例,降低了手術(shù)風險。圍術(shù)期患者死亡率2.3%。無復(fù)流或慢血流11例,冠狀動脈注射替羅非斑和硝酸甘油7例改善,4例效果差而后死于心源性休克,1例死于急性支架內(nèi)血栓形成,引起死亡的原因中以無復(fù)流現(xiàn)象比較突出(1.5%),其機制可能與微循環(huán)功能障礙有關(guān)[3-4],強烈的血小板激活、聚集,甚而可以引起微血管完全堵塞,應(yīng)用抗血小板、抗痙攣藥物和遠端保護裝置有一定的療效。

對于多支、多處血管病變尤其合并糖尿病的患者而言,CABG術(shù)相對費用較低,而PCI術(shù)費用較高,在一些左主干病變,特別是累及前三叉病變的患者中,CABG術(shù)仍然是首選方法。但CABG術(shù)創(chuàng)傷較大,而介入治療創(chuàng)傷小更容易被患者所接受,本組患者病例成功率 98.1%,圍術(shù)期死亡率2.3%,說明PCI治療是安全有效的。

PCI術(shù)后隨訪工作是中國冠心病介入治療的薄弱環(huán)節(jié),國內(nèi)有關(guān)報道提示術(shù)后冠狀動脈造影隨訪率僅達10%～20%[5],該組患者冠狀動脈造影隨訪率也僅為13.8%,使得再狹窄率的評價明顯受限。值得在今后的工作中進一步加強。

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