痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎134例臨床分析

吳建紅

(四川省達州市中心醫(yī)院 635000)

痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥(hyperuricemia)和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎,并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等,嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。痛風(fēng)常與肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006～2009年本院門診及住院的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者134例,全部病例均符合1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)診斷標準[1]。134例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者以男性多見,其中男124例(92.5%),女10例(7.5%),男女比例為12.4∶1。病程1 d至45年,平均(8±16)年。男性患者發(fā)病年齡 18～91歲,平均 46.4歲,女性患者發(fā)病年齡 58～84歲,平均65.4歲,患者性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中,機關(guān)職員 59例(44.0%),教師、律師及工程師35例(26.1%),農(nóng)民25例(18.7%),商人 11例(8.2%),工人4例(3.0%),伴血脂異常者76例(56.7%),伴高血壓者87例(64.9%),伴糖尿病者25例(18.7%),伴脂肪肝32例(23.9%)。有痛風(fēng)家族史者16例(11.9%),平時常飲酒和喜食動物內(nèi)臟、海鮮者54例(40.3%),超體質(zhì)量者80例(59.7%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 134例患者均以急性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為起病表現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)為足第一跖趾關(guān)節(jié)者77例(57.5%)、跗骨26例(19.4%)、踝關(guān)節(jié)24例(17.9%)、膝關(guān)節(jié)21例(15.7%)、腕關(guān)節(jié)14例(10.4%)、肘關(guān)節(jié) 10例(7.4%)、手指關(guān)節(jié)13例(9.7%)、發(fā)作時累及1個關(guān)節(jié)者49例(36.6%)、累及2～4個關(guān)節(jié)者76例(56.7%)、累及5個以及5個以上關(guān)節(jié)者9例(6.7%)、有痛風(fēng)石42例(31.3%)、腎功能損害者11例(8.2%)。

1.3 輔助檢查 白細胞升高者22例(16.4%),血沉及C-反應(yīng)蛋白均有不同程度的升高,血尿酸升高者105例(78.3%),血肌酐升高者11例(8.2%),尿pH低于 6者105例(78.4%),血肌酐大于正常者11例(8.2%),B超提示泌尿道結(jié)石者15例(11.2%)。X線片出現(xiàn)手、足穿鑿樣或蟲蝕樣骨缺損11例(8.2%)。

1.4 既往診治情況 急性期不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素治療39例(29.1%)、秋水仙堿8例(6.7%),急性發(fā)作期用降尿酸藥物者90例(67.1%),確診前被誤診為急性蜂窩組織炎或丹毒者11例(8.2%)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 13例(9.7%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 26例(19.4%)、骨關(guān)節(jié)炎24例(17.9%)、滑膜炎者50例(37.3%)。

2 討 論

隨著人們生活水平的提高及生活方式改變,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化,食物中含高嘌呤、高蛋白類物質(zhì)攝入量顯著增加、慢性腎病、MS、廣泛應(yīng)用利尿劑的增多,痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢,發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[2]。本資料顯示,痛風(fēng)發(fā)病年齡提前,最小18歲,男性多于女性,男性發(fā)病高峰年齡在 45歲左右,女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病。據(jù)估計,中國痛風(fēng)患者約1 200萬,有高尿酸患者1.2億,約占中國人口的10%。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)關(guān)節(jié)部位一般是足第一跖趾關(guān)節(jié),本文受累部位依次是足第一跖趾關(guān)節(jié)、跗骨、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)。134例中有77例首發(fā)于該關(guān)節(jié)部位,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)不難作出診斷,當(dāng)病變累及踝、膝關(guān)節(jié)時,往往被忽略,而易誤診為其他方面的疾病,于關(guān)節(jié)滑液中找到尿酸鹽結(jié)晶可確診并利于鑒別。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時,因關(guān)節(jié)及周圍紅腫,常被誤診為蜂窩組織炎、丹毒、化膿性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組11例被誤診為急性蜂窩組織炎或丹毒者,前者多有進食高嘌呤食物或有飲酒史,多在夜間發(fā)作,疼痛在幾小時可達高峰,在幾天內(nèi)自行緩解。后者以感染癥狀如畏寒、發(fā)熱及白細胞升高等全身癥狀較為突出,局部軟組織腫脹明顯而關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹和觸痛,不經(jīng)治療癥狀不會自行消失,使用秋水仙堿無效,可與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可因痛風(fēng)結(jié)節(jié)累及手的掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié),易被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)炎。本組26例(19.4%)患者被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。鑒別要點是前者以中老年多見,多有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史,有發(fā)作誘因(如受涼、飲酒、進高嘌呤飲食等),可有血尿酸升高,類風(fēng)濕因子多陰性,受累關(guān)節(jié)多為單側(cè),在身體特定部位可見痛風(fēng)石,X線表現(xiàn)骨質(zhì)呈蟲噬樣或穿鑿樣缺損、邊緣呈尖銳的增生硬化,嚴重者出現(xiàn)脫位、骨折,后者以女性多見。若無上述誘因,生化檢查無血尿酸升高,類風(fēng)濕因子多陽性,受累關(guān)節(jié)呈對稱性發(fā)作,以手指近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累常見,晨僵明顯,無明顯疼痛間歇期,X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄,可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

骨關(guān)節(jié)炎也是臨床常見的疾病,多以負重關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)受累,表現(xiàn)為活動時加重,上下樓尤為明顯,休息后減輕。體檢可有膝關(guān)節(jié)壓痛、骨擦感,合并關(guān)節(jié)積液時可有浮髕征陽性,血尿酸不高,X線表現(xiàn)為髁間棘變尖、關(guān)節(jié)間隙變窄,發(fā)作時不具備典型的痛風(fēng)發(fā)作特點。而本組中24例(17.9%)被誤診為骨性關(guān)節(jié)炎,需提高對二者的鑒別診斷。

通常痛風(fēng)急性發(fā)作時血尿酸升高,但也有不升高者,這是因為在急性發(fā)作時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多,促進尿酸排泄[3]。在本文觀察的134例中105例血尿酸升高,占78.3%,另有29例不高。血尿酸不高并不能排除痛風(fēng),需結(jié)合其他檢查綜合判斷。無癥狀的高尿酸血癥是否需要藥物治療,目前國內(nèi)外沒有達成共識,但近年有文獻報道,高尿酸血癥已成為高血壓、心血管病、腎病及腦卒中的危險因子之一[4],故應(yīng)定期檢測血尿酸,做好高尿酸血癥人群的隨訪,對高危人群及早干預(yù),避免其發(fā)展為急性痛風(fēng)發(fā)作。正常人每天產(chǎn)生并排出750～800 mg尿酸,其中1/3是由大腸桿菌分解,2/3由腎臟排泄,尿酸以游離鹽的形式經(jīng)腎小球濾過,其中90%由腎小管重吸收,部分由腎小管再分泌排出體外,最終排出量占濾過量的6%～12%,因此,多飲水可以增加尿量,促進尿酸的排泄。同時,為增加尿酸在尿液中的溶解度,促進其排泄,防止腎結(jié)石的形成,各時期均可堿化尿液,本文中患者的尿液pH值均小于6,均予堿化治療。

痛風(fēng)與MS的關(guān)系極為密切,MS患者的多種代謝紊亂可加重腎臟微血管病變,致腎臟對尿酸的清除率下降、血尿酸水平升高[5]。痛風(fēng)常同時并發(fā)糖尿病、肥胖、高血壓、高脂血癥等疾病,這些因素對尿酸及糖代謝均有影響。如肥胖時攝入能量過多,嘌呤合成加速血尿酸增高,同時肥胖者對胰島素不敏感,需分泌更多的胰島素,最終導(dǎo)致β細胞功能衰竭而發(fā)生糖尿病。部分患者存在胰島素抵抗,兩者并存可互相影響,糖尿病可導(dǎo)致高尿酸血癥或痛風(fēng),痛風(fēng)是2型糖尿病的危險因素,過高的血尿酸可損害β細胞而誘發(fā)糖尿病。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及中年男性下肢單或寡關(guān)節(jié)以急性炎癥為主要表現(xiàn)的疾病,首發(fā)關(guān)節(jié)部位多為足第一跖趾關(guān)節(jié),亦可以踝、足背、膝、腕等關(guān)節(jié)為首發(fā)。其發(fā)病誘因可能與不良的生活方式相關(guān),常合并MS。詳細詢問病史、全面的體格檢查和相關(guān)的實驗室檢查是診治該病的前提,重視痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治不僅關(guān)系到本病的預(yù)后,也與糖尿病、心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。

[1]Wallace SL,Robinson H,Masi AT,et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum,1997,20:895.

[2]施桂英.走出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和治療的誤區(qū)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(9):519.

[3]蔣明,朱立文,林孝義.風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1999:1482.

[4]Nuki G.Should we treat asymptomatic hyperuricaemia?[J].Ann Rheum Dis,2005,64(SupplⅢ):4.

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