椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折96例

彭吾訓(xùn)，王春慶，劉 鋼，李 青，鄧 進

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，貴陽 550004)

胸腰椎骨折治療目的是最大限度地恢復(fù)脊椎正常形態(tài)和脊柱穩(wěn)定，使椎管得到有效減壓，解除骨折塊對脊髓或馬尾神經(jīng)的壓迫，保護并促進神經(jīng)功能恢復(fù)[1]，本院自2005年1月至2009年2月使用后路GSS-Ⅱ(通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，general spine system，GSS)內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折96例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男71例，女25例;年齡17歲～78歲，平均(31.43±3.22)歲;受傷原因:車禍傷 73例、高處墜落傷13例、塌方擠壓傷和重物砸傷9例、跌傷1例;損傷節(jié)段:T92例、T102例、T115例、T1225例、L139例、L215 例、L35例、L41例、L1合并 L42例;骨折分類按 Denis分類:A型 26例、B型41例、C型 16例、D型7例、E型6例。神經(jīng)功能按Frankel分級:A 級28例、B級20例、C級 21例、D 級12例、15例無神經(jīng)損傷。常規(guī)X線、CT三維重建及MRI檢查，所有患者累及前中柱，22例累及前中后柱，均為不穩(wěn)定骨折。15例無神經(jīng)癥狀者，均為L2及L2以上骨折，而且CT顯示骨折塊突入椎管占橫斷面1/2以上。55例有附件骨折，32例為多發(fā)傷。術(shù)前脊柱后凸角 10°～ 39°，平均(27.43±6.67)°，椎體前緣高度12%～49%，平均(30.55±6.20)%。受傷至手術(shù)時間24 h至16 d，平均(5.22±1.24)d。

1.2 治療方法 全麻，俯臥位，以傷椎為中心，取背部正中切口，依次顯露傷椎及上下相鄰1～2個椎體的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突，根據(jù)后脊柱損傷情況、第12肋骨、胸腰椎解剖特征等確定傷椎，定位椎弓根螺釘入點時根據(jù)傷椎椎體節(jié)段不同分別或聯(lián)合應(yīng)用十字定位法、人字嵴定位法和乳突定位法等，根據(jù)術(shù)前X線正側(cè)位確定椎弓根螺釘進釘方向和深度，分別于傷椎上下位1～2個椎體(有5例患者骨折累及鄰近椎體，予6枚螺釘固定 3對椎弓根。有 2例患者 L1合并L4骨折，按單節(jié)段骨折的治療方法分別予以處理)，椎弓根螺釘入點處咬開少許皮質(zhì)骨，用銳性手錐(開口器)開口至 1 cm深，平頭鉆擰入至4.0 cm深，探子探及各壁為骨質(zhì)，插入克氏針，C形臂X線透視正側(cè)位，克氏針位置、深度、角度無誤后，經(jīng)椎弓根擰入螺釘。椎弓根螺釘數(shù)、長度、直徑、是否用萬向螺釘(有5例患者用6枚螺釘固定，中間2枚用萬向螺釘;5例 L3和3例 L4骨折患者中，固定L4和 L5的椎弓根螺釘用萬向螺釘)取決于脊柱損傷節(jié)段、累及椎體數(shù)、椎弓根是否完整等。有12例關(guān)節(jié)突絞鎖，予牽引撬撥復(fù)位。使用自動拉鉤，咬除病椎棘突、椎板、黃韌帶，開窗約為2.0 cm×3.0 cm大小，用神經(jīng)拉鉤和神經(jīng)探子保護脊髓和神經(jīng)根，將椎管內(nèi)碎骨取除，向前打壓或撐開時依靠后縱韌帶張力使其復(fù)位。有8例硬脊膜破裂，予修補。上兩側(cè)連接棒，將傷椎前部撐開，矯正后凸畸形，用細(xì)導(dǎo)尿管檢查椎管是否通暢、硬脊膜張力是否適中。將上、下關(guān)節(jié)突及橫突咬粗糙，上橫連接，再次C形臂X線透視正側(cè)位，復(fù)位固定滿意后，沖洗、引流，用切取下來的小骨塊行椎間關(guān)節(jié)和橫突間植骨，關(guān)閉傷口。引流管術(shù)后48～72 h拔除。根據(jù)傷情、年齡、手術(shù)固定情況、骨質(zhì)情況等，術(shù)后臥床 4～8周，使用腰圍逐步下床活動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包分析處理所有數(shù)據(jù)，結(jié)果以表示，采用組間χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組96例，得到隨訪78例(其中49例為電話隨訪)，隨訪2～50個月，平均(16.96±6.88)個月。其中 38例脊髓不全損傷患者Frankel分級分別提高1～2級，平均(1.08±0.35)級。在隨訪患者中，A級18例有2例恢復(fù)到B級，其余部分患者感覺平面下降，運動功能無明顯改善;B級16例中12例恢復(fù)到C級，2例恢復(fù)到D級;C級18例中9例恢復(fù)到D級，3例恢復(fù)到E級;D級13例中10例恢復(fù)到E級，13例無神經(jīng)損傷者術(shù)后無遲發(fā)神經(jīng)損傷。術(shù)后遺留有輕度腰背痛6例，2例螺釘松動，無內(nèi)固定斷裂、無感染病例。隨訪病例均行X片檢查，后凸角由術(shù)前 10°～ 39°，平均(27.43±6.67)°，矯正到術(shù)后 0°～11°，平均(4.40±0.82)°，無側(cè)凸畸形，椎體前緣高度由術(shù)前12%～49%[平均(30.55±6.20)%]，恢復(fù)至術(shù)后78%～100%[平均(94.12±9.45)%]。術(shù)中出血 400～ 1550 mL，平均(613.12±58.60)mL，均使用血液回收機回收血液。

3 討 論

胸腰椎骨折以往多行非手術(shù)治療，合并脊髓損傷者單純行后路減壓，但前者脊柱畸形及椎管狹窄得不到糾正，后者雖能緩解脊髓受壓，但脊柱三維空間的正確復(fù)位不能恢復(fù)[2]。前路手術(shù)雖能減壓和固定，但創(chuàng)傷大、出血多、操作困難、減壓不徹底、有其局限性。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定既能有效減壓，又能恢復(fù)椎體的高度及生理弧度，使移位的骨塊回復(fù)原位，而且操作相對較前路容易，危險性小、出血較少、減壓徹底[3]。該研究采用后路椎管減壓關(guān)節(jié)突、橫突間關(guān)節(jié)和橫突間植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折，術(shù)中對所有關(guān)節(jié)突絞鎖進行復(fù)位，椎管狹窄得到不同程度減輕，在得到隨訪的78例患者中，有神經(jīng)癥狀者術(shù)后多數(shù)有一定程度恢復(fù)(38/65)，無神經(jīng)損傷者術(shù)后無遲發(fā)神經(jīng)損傷。表明后路椎管減壓關(guān)節(jié)突、橫突間關(guān)節(jié)和橫突間植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折能夠有效減壓、復(fù)位、固定和椎間融合，操作簡單，固定可靠，重建的脊柱穩(wěn)定性好，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，防止遲發(fā)性損傷。

椎弓根是脊柱中最堅強的部位，椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根至椎體固定胸腰椎骨折固定可靠，可早期下床活動[4]。但椎弓根螺釘進釘點準(zhǔn)確、方向正確與深度合適是胸腰段骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)。作者的體會是:(1)熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖，了解不同椎體的進釘點。(2)在C型臂透視下進行，這樣可以確定骨折椎體，也可以觀察螺釘?shù)奈恢?、方向、深度、骨折?fù)位情況等。(3)手術(shù)前應(yīng)結(jié)合尸體標(biāo)本研究患者影像學(xué)資料，做到手術(shù)時心中有數(shù)。(4)胸椎椎弓根定位困難時，可咬去部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，露出椎弓根松質(zhì)骨，用小刮匙刮出釘?shù)馈?/p>

徹底減壓是神經(jīng)功能恢復(fù)的前提[5-6]。本組病例均有不同程度椎管狹窄，咬除病椎棘突、椎板、黃韌帶，將椎管內(nèi)碎骨取除、向前打壓，或撐開時依靠后縱韌帶使其復(fù)位。術(shù)中用細(xì)導(dǎo)尿管檢查椎管通暢、硬脊膜張力適中，均達到有效減壓的目的。有神經(jīng)癥狀者術(shù)后多數(shù)有一定程度恢復(fù)(38/55)。減壓時注意保護脊髓和神經(jīng)根(特別是下腰椎和胸椎)，取除椎管內(nèi)碎骨和黃韌帶時不能用暴力撕扯。咬除椎板時咬骨鉗要與椎板垂直，要有耐心，不可貪多。

術(shù)中未植骨或植骨未融合是導(dǎo)致胸腰椎骨折后期斷釘及后凸畸形的重要原因之一[7]。骨性融合是穩(wěn)定脊柱及防止椎體高度丟失的重要措施，內(nèi)固定只能提供暫時的穩(wěn)定性，而骨性融合才能保證永久穩(wěn)定。后外側(cè)植骨融合可持久維持矢狀面的形態(tài)，降低內(nèi)固定失敗和假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率，避免遲發(fā)性后凸畸形。該組病例均咬粗糙椎間關(guān)節(jié)面及橫突，用切取棘突，椎板的小骨塊行椎間關(guān)節(jié)和橫突間植骨，行后外側(cè)融合術(shù)。無內(nèi)固定斷裂，無側(cè)凸畸形及假關(guān)節(jié)形成，2例螺釘松動，分別為66歲和71歲，骨質(zhì)疏松的老年患者。沒有斷釘及后凸畸形加重者，表明后外側(cè)植骨融合有效，彌補了充分減壓后的脊柱不穩(wěn)定，分擔(dān)了內(nèi)固定器上的荷載。

總之，椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，通過內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒可提供三維矯正和堅強的內(nèi)固定，而后外側(cè)植骨融合，彌補了減壓所致的后柱不穩(wěn)，重建的脊柱穩(wěn)定性好，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，防止遲發(fā)性損傷。顯示了椎管減壓椎間關(guān)節(jié)和橫突間植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的優(yōu)勢。該研究不足在于缺乏與其他治療方法的對照，下一步研究將在功能恢復(fù)、畸形矯正、并發(fā)癥發(fā)生率等方面作對比研究，比較該方法與非手術(shù)治療、前路手術(shù)、椎體內(nèi)植骨等治療方法的療效。

[1]姜顯杰，張紹東.椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療腰椎爆裂性骨折的現(xiàn)狀和展望[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(11):971.

[2]Moller A ，Hasserius R，Redlund-Johnell I，et al.Nonoperatively treated burst fractures of the thoracic and lumbar spine in adults:a 23 to 41-year follow-up[J].Spine J，2007，7(6):701.

[3]Kallemeier PM，Beaubien BP，Buttermann GR，et al.In vitro analysis of anterior and posterior fixation in an experimental unstable burst fracture model[J].J Spinal Disord Tech ，2008，21(3):216.

[4]Beemer GH.Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon-assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am ，2009 ，91(1):20.

[5]陳仲強，于澤生.脊柱內(nèi)固定技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(25):1729.

[6]吳昌林.后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折 26 例[J].山東醫(yī)藥，2009，49(23):104.

[7]王宗亮，劉維鋼，管興發(fā)，等.椎弓根釘內(nèi)固定加植骨融合治療胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志，2008，29(2):185.