小兒小腸出血的診斷和治療策略探討

胡 蘭,劉 銘

(1.重慶市大足縣人民醫(yī)院 402300;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川瀘州646000)

消化道出血是小兒普外科常見急腹癥之一,其中小腸出血約占整個(gè)消化道出血的3%～5%。在有明顯失血癥狀的小兒消化道出血住院病例中小腸出血比例高達(dá)50%～70%[1]。小腸在腹腔內(nèi)活動(dòng)度大,腸襻迂回重疊,彎曲多,蠕動(dòng)多,位置不固定,距消化道兩端開口較遠(yuǎn),使胃腸鋇餐、胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢查受限,一般檢查手段難以達(dá)到定位和定性診斷。

本文通過回顧分析本科診斷明確的46例小兒小腸出血的臨床資料,以探討小兒小腸出血的診斷和治療的策略,為臨床診治小兒小腸出血提供參考方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男 28例,女18例,男女之比為1.5∶1。年齡3個(gè)月至14歲,小于 1歲8例,占17.4%,1～3歲 11例,占23.9%,大于3歲27例,占58.7%,中位年齡 4歲 2個(gè)月。臨床表現(xiàn)以便血為主,大便呈暗紅色19例、果醬樣12例、黑便8例、鮮血便7例。便血次數(shù)多為一日數(shù)次或連續(xù)數(shù)日血便,第1次入院17例、住院2次19例、3次6例、4次3例、5次1例。病程最長達(dá)7年。入院時(shí)均有不同程度的貧血,血紅蛋白60 g/L以下者6例,最低53 g/L,其中4例血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴失血性休克。

1.2 方法

1.2.1 放射性核素99mTc掃描 檢查前準(zhǔn)備:(1)檢查前患兒至少禁食、禁水4 h以上;(2)停用一切能夠減低胃黏膜攝取的藥物;(3)必要時(shí)應(yīng)催眠與制動(dòng)。檢查方法:(1)先進(jìn)行99mTcO4顯像,按體質(zhì)量200 u/kg靜脈注射99mTcO4后于 5、10、20、40、60 min采集腹部圖像(必要時(shí)加側(cè)位);(2)聯(lián)合99mTc-RBC顯像,99mTcO4顯像為陰性的患兒即日聯(lián)合99mTc-RBC顯像。用量及采集條件同上,若1 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血灶,可延長觀察時(shí)間至2、4、6、24甚至48 h。儀器為GE VG5 SPECT 儀,配低能高分辨率準(zhǔn)直器,采集矩陣256×256。圖像分析是由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師同時(shí)閱片,在2幀以上圖像上出現(xiàn)局部核素異常濃聚灶且位置相對(duì)固定為陽性。

1.2.2 腹腔鏡探查手術(shù) 器材:日本Olmypus小兒腹腔鏡。術(shù)前準(zhǔn)備:禁食、胃腸減壓、備血等。46例患兒均選用氣管插管全麻,平仰臥位,留置尿管。應(yīng)用Hasson技術(shù)于臍下作弧形小切口約10 mm,放入直徑11 mm可注氣套管。注入CO2,速度2 L/min,壓力10～12 mm Hg,形成氣腹。經(jīng)套管放入10 mm腹腔鏡,觀察肝、膽、胃、脾和盆腔臟器無異常。在腹腔鏡引導(dǎo)下,距肚臍約3 cm左、右下腹部置入5.5 mm Trocar。用無創(chuàng)操作鉗,將網(wǎng)膜推向上腹,找到回盲部,配合體位調(diào)節(jié),自回盲部依次向近端牽拉檢查小腸,直至十二指腸懸韌帶,向遠(yuǎn)端探查結(jié)腸。對(duì)其中需手術(shù)處理的41例分別處理:(1)29例將發(fā)現(xiàn)的病灶鉗夾固定,延長右下腹壁切口3～4 cm,將病變的腸管拖至腹腔外行病變腸切除腸吻合術(shù)或憩室楔形切除術(shù)。再將吻合后的腸管納入腹腔,腹腔鏡下仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血。(2)12例用鉗夾病變腸管段,逐漸將其置入臍部Trocar附近,取除腹腔鏡后拔T rocar,延長臍切口 2～3 cm,卵圓鉗擴(kuò)腹壁后,以抓鉗輕頂腸管,以卵圓鉗將病灶腸管壁牽出腹腔外,用拉鉤擴(kuò)大臍部切口,以腸管無壓迫血運(yùn)為度,再將病變腸管全部牽出腹外。或右手指直接從延長的切口處從腹腔內(nèi)鉤出病變周圍小腸,再牽出病變腸管。切除病灶:體外處理系膜。由于切口狹小,術(shù)中可不必用腸鉗鉗夾病變段腸管兩端,切除病變及腸管后一期吻合,再將其回納腹腔,排盡氣體,用3-0吸收線皮內(nèi)縫合延長切口。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3～5 d,術(shù)后當(dāng)日拔除尿管,肛門排氣后拔除胃管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所得數(shù)據(jù)采用四格表χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 放射性核素99mTc掃描結(jié)果 (1)99mTcO4顯像結(jié)果,46例中32例顯像呈陽性,異位胃黏膜與正常胃黏膜一樣能攝取99mTcO4,核素顯像時(shí)在異位胃黏膜部位出現(xiàn)放射性異常濃聚灶,對(duì)小腸出血起到定位和定性診斷作用。在回盲部附近早期出現(xiàn)較固定的放射性濃聚灶,則可以診斷美克爾憩室,腹部出現(xiàn)條索狀放射性聚集,則可能為腸重復(fù)畸形。經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)31例有異位胃黏膜,其中30例為美克爾憩室,1例為小腸重復(fù)畸形,另1例為小腸壁血管瘤,未見異位胃黏膜。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的另5例美克爾憩室和2例小腸重復(fù)畸形術(shù)前99mTcO4-顯像結(jié)果為陰性,術(shù)后病理證實(shí)3例異位胃黏膜,4例未見異位胃黏膜。(2)聯(lián)合99mTc-RBC顯像結(jié)果,14例99mTcO4-顯像為陰性的患兒當(dāng)日行99mTc-RBC顯像,其中5例聯(lián)合顯像為陽性。2例為美克爾憩室,1例為小腸重復(fù)畸形,2例為空腸出血,腸腔內(nèi)有積血未發(fā)現(xiàn)病因。99mTcO4-同位素顯像對(duì)小兒小腸出血的檢出率為69.6%(32/46),聯(lián)合99mTc-RBC顯像后檢出率可增至80.4%(37/46)。

2.2 腹腔鏡手術(shù)探查結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)探查46例小腸出血均得到定位確診(100%);明確出血原因41例,定性診斷陽性率89.1%(41/46),其中35例為美克爾憩室,4例為小腸重復(fù)畸形,1例為小腸息肉,1例為小腸壁血管瘤;5例原因不明,其中2例見空回腸交界腸壁出血點(diǎn),局部腸腔積血,診斷為出血性腸炎,另3例為空腸遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)積血,明確了出血部位,經(jīng)反復(fù)檢查3～4遍未見明顯病灶,早期的2例改為開腹探查仍未發(fā)現(xiàn)病灶。手術(shù)時(shí)間45～110 min,平均60 min。(1)放射性核素99mTc掃描結(jié)果對(duì)腹腔鏡探查的影響:99mTcO4和Tc-RBC聯(lián)合顯像陽性共37例,腹腔鏡探查35例有陽性發(fā)現(xiàn),陽性率為94.9%。放射性核素99mTc掃描結(jié)果陰性共9例,腹腔鏡探查6例有陽性發(fā)現(xiàn)(包括3例美克爾憩室、2例小腸重復(fù)畸形和1例小腸息肉),陽性率為66.7%。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。(2)住院次數(shù)對(duì)腹腔鏡探查結(jié)果的影響:本組初次入院進(jìn)行腹腔鏡探查17例,其中3例未見明顯病灶,陽性率為82.3%。2次或2次以上入院29例,其中2例未見明顯病灶,陽性率為93.1%,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。如果2次或2次以上入院的29例患兒首次住院即行腹腔鏡探查,其首次住院腹腔鏡探查陽性率應(yīng)為89.1%(41/46),二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 治療結(jié)果 41例腹腔鏡輔助手術(shù)者均痊愈出院;5例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確病灶的小腸出血,術(shù)后對(duì)癥治療,出血停止后出院。未見與腹腔鏡探查有關(guān)的并發(fā)癥(如腹內(nèi)臟器損傷、出血、穿刺孔感染、穿刺孔疝等)。40例獲隨訪8個(gè)月至5年,1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)病變的患兒1年后再次便血,經(jīng)保守治療出血停止,余者未再便血?；颊呔鶡o切口感染及腸粘連、腸梗阻現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 小兒消化道出血的病因特點(diǎn) 小兒消化道出血臨床較常見,原因眾多,可發(fā)生于兒童任何年齡段。與成人不同,由上消化道潰瘍、腫瘤、門脈高壓、食道下端靜脈破裂、結(jié)腸腫瘤等所致的上消化道出血和結(jié)、直腸下消化道出血在兒童比較少見,而各種原因所致的小腸出血卻較常見。據(jù)報(bào)道,在有明顯失血癥狀的小兒消化道出血住院病例中小腸出血比例高達(dá)50%～70%[2-4]。本科2003年2月至2009年6月共收治住院小兒消化道出血89例,臨床診斷小腸出血 63例,占70.2%,與其報(bào)道相符[1-2]。腫瘤、血管發(fā)育不良是成人小腸出血的最常見病因[1],而小兒小腸出血的病因多與消化道畸形有關(guān),其中小腸憩室、腸重復(fù)畸形約占75%～92%[5],小腸息肉、血管畸形出血、出血性小腸炎、非消化系統(tǒng)疾病(如過敏性紫癜、新生兒自然出血癥、血液系統(tǒng)疾病等)也是小兒小腸出血的原因,但所占比例較低。本組經(jīng)腹腔鏡探查診斷明確的46例小腸出血中小腸憩室、腸重復(fù)畸形共 39例,占84.7%。

3.2 放射性核素99mTc掃描的診斷價(jià)值及評(píng)價(jià) 消化道內(nèi)窺鏡和鋇灌腸檢查等,使胃、十二指腸和結(jié)腸、直腸病變所致的出血診斷較為容易。國內(nèi)資料報(bào)道,胃鏡對(duì)上消化道出血病因檢出率為72%～96%。大腸鏡對(duì)下消化道病因檢出率為88%～96%,對(duì)結(jié)、直腸息肉的診斷率為98%～100%。小腸在腹腔內(nèi)活動(dòng)度大,腸襻迂回重疊,彎曲多,蠕動(dòng)多,位置不固定,距消化道兩端開口較遠(yuǎn),使胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢查受限,一般檢查手段難以達(dá)到定位和定性診斷。針對(duì)小兒消化道出血的病因特點(diǎn),放射性核素99mTc掃描成為廣泛應(yīng)用的定位和定性診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道[6],約52%～80%的美克爾憩室含有異位胃黏膜,25%小腸重復(fù)畸形含有異位胃黏膜,異位胃黏膜與正常胃黏膜一樣能攝取99mTc,核素顯像時(shí)在異位胃黏膜部位出現(xiàn)放射性異常濃聚灶,對(duì)小腸出血起到定位和定性診斷作用。99mTc對(duì)異位胃黏膜的敏感度達(dá)90%、特異性達(dá)100%。采用出血期99mTc紅細(xì)胞顯像可持續(xù)觀察24～48 h,可較好地應(yīng)用于慢性間歇性出血和滲血,可發(fā)現(xiàn)0.05～0.10 mL/min的消化道出血。和99mTcO4顯像相結(jié)合,可提高美克爾憩室出血的檢出率。然而放射性核素99mTc掃描結(jié)果也受很多因素影響,可因腸炎、腸黏膜充血水腫、腸套疊、克羅恩病、血供豐富的腫瘤(如血管瘤、腎盂、輸尿管積水等)影響,使示蹤劑堆積,有假陽性結(jié)果;也可因美克爾憩室表面無或僅有少量的異位胃黏膜,或因局部出血沖淡示蹤劑,黏膜缺血、壞死、纖維化等影響導(dǎo)致假陰性。Swaniker等提出99mTc在診斷小兒小腸出血時(shí),若其血紅蛋白低于110g/L則陽性率為60%,而假陰性有26%。另外99mTcO4-劑量的大小,患兒催眠時(shí)使用水合氯醛、小兒尿液和糞便的污染等因素均能影響對(duì)掃描結(jié)果的判斷。出血期99mTc-紅細(xì)胞顯像可發(fā)現(xiàn)0.05～0.10 mL/min的消化道出血,但核素濃集區(qū)可能是積血部位,而不一定是真正的出血部位,其定位診斷價(jià)值明顯受到影響[7]。本組46例99mTcO4-顯像中32例呈陽性,聯(lián)合99mTc-RBC顯像后檢出率增高至80.4%(37/46),與文獻(xiàn)報(bào)道相符。雖然手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的另5例美克爾憩室和2例小腸重復(fù)畸形術(shù)前99mTcO4-顯像結(jié)果為陰性,但顯像陽性的37例中35例腹腔鏡探查有陽性發(fā)現(xiàn),說明放射性核素99mTc掃描對(duì)小兒小腸出血仍然具有較高的定位、定性診斷價(jià)值。

3.3 腹腔鏡手術(shù)探查的價(jià)值和適應(yīng)證 小兒腹腔鏡術(shù)操作簡單、切口小、創(chuàng)傷輕、視野清楚,能直視下觀察腹腔內(nèi)腸管的病變,尤其是病變表現(xiàn)在腸腔外的病癥,如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形等,在腹腔鏡下較容易被發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡手術(shù)探查不但可以直接明確出血的部位、類型,判斷出血的原因,診斷的同時(shí)還能進(jìn)行治療。在腹腔鏡直視下輔助小切口將病變腸管提出腹腔切除吻合,操作方便,不需吻合器,手術(shù)時(shí)間短,不污染腹腔,能避免對(duì)腸管以外的其他臟器的觸摸刺激,有助于腸功能恢復(fù),減少術(shù)后腸黏連的機(jī)會(huì)。Attwood等介紹應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除美克爾憩室后,腹腔鏡探查在小兒小腸出血的診治中應(yīng)用逐漸廣泛[8-9]。但此技術(shù)畢竟具有創(chuàng)傷性,對(duì)其適應(yīng)證尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí),醫(yī)生和患兒家長對(duì)其探查從而確立診斷仍然有很大顧慮,往往在排除上消化道和結(jié)、直腸出血后,先進(jìn)行放射性核素99mTc掃描,甚至腸系膜上動(dòng)脈血管造影DSA檢查,定位和定性診斷仍困難時(shí)再行腹腔鏡手術(shù)探查甚至開腹探查。本組資料也顯示放射性核素99mTc掃描結(jié)果陽性者腹腔鏡探查陽性率達(dá)94.9%,明顯高于掃描結(jié)果陰性者;2次或2次以上住院者腹腔鏡探查陽性率(93.1%)較初次住院者陽性率(82.3%)高。但本組46例經(jīng)腹腔鏡探查均明確了定位診斷,探查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的5例雖然未確立出血原因但至少排除了常見原因,為以后的診治提供了幫助。放射性核素99mTc掃描陰性的9例中仍然有6例腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)了病灶。如果2次或2次以上住院的29例患兒首次住院即行腹腔鏡探查,那首次住院的腹腔鏡探查陽性率應(yīng)接近90%,與2次或2次以上住院再行腹腔鏡探查比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,對(duì)首次大量便血的患兒,在排除了上消化道和結(jié)、直腸疾病所致的出血后,即使放射性核素99mTc掃描陰性,也應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)探查。在小兒腹腔鏡技術(shù)非常熟練的條件下,小兒小腸出血的診斷和治療可首選腹腔鏡探查。章希圣等[15]報(bào)道25例中4例腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)病灶,其中1例改為開腹探查也未能發(fā)現(xiàn)病灶。本組3例空腸遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)積血,經(jīng)反復(fù)檢查3～4遍未見明顯病灶,早期的2例改為開腹探查仍未發(fā)現(xiàn)病灶。作者認(rèn)為對(duì)小腸出血的患兒,腹腔鏡探查可以替代開腹探查。術(shù)中清楚顯示腸管的兩個(gè)側(cè)面和系膜緣,對(duì)可疑病變部位,特別是息肉等腸腔內(nèi)病變,需用操作鉗仔細(xì)觸摸,感覺其硬度、彈性和活動(dòng)度,并借助腹腔鏡的燈光行腸壁透光觀察。如此反復(fù)檢查全程小腸3～4遍仍未發(fā)現(xiàn)病灶者,再改為開腹探查其意義不大。

[1]李曉光,顧芳,呂愈敏.74例小腸出血患者的病因分析及診斷方法評(píng)價(jià)[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(12):684.

[2]周孝增.小腸出血的診斷技術(shù)[J].浙江醫(yī)學(xué),2000,22(2):84.

[3]柳娟,廖山嬰,劉思純,等.小腸出血病因分析及診斷方法評(píng)價(jià)(附40例報(bào)告)[J].新醫(yī)學(xué),2004,35(11):244.

[4]肖雅玲,周小漁,劉朝陽,等.腹腔鏡診治小兒腸出血的臨床價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(4):208.

[5]周丁華,衛(wèi)冰,李寧,等.腹腔鏡輔助內(nèi)鏡檢查對(duì)小腸出血性疾病的診斷價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2003,20(3):168.

[6]Howarth DM.The role of nuclear medicine in the detection of acute gastrointestinal bleeding[J].Semin Nucl Med,2006,36:133.

[7]金興碩,柳宏,連樹華.腹腔鏡輔助下治療小兒小腸出血13例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):653.

[8]譚毅,吳天福,熊耕,等.腹腔鏡在兒童小腸出血中的應(yīng)用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2009,16(5):427.

[9]章希圣,熊啟星,馮志剛,等.小兒腹腔鏡術(shù)診斷小腸出血25例[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,16(8):51.