直腸癌保肛手術(shù)治療的進(jìn)展

竇廣忠

(天津市大港醫(yī)院外一科,300270)

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,隨著對(duì)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的重新認(rèn)識(shí)、全直腸系膜切除術(shù)和自主神經(jīng)保留技術(shù)應(yīng)用以及吻合器和腹腔鏡在低位直腸癌的應(yīng)用,拓寬了低位直腸癌保肛手術(shù)的范圍。低位直腸癌保肛手術(shù)的目的是既能根治腫瘤又能達(dá)到較好的控便排便能力。目前微創(chuàng)、高效及保全功能將是當(dāng)今手術(shù)的一大特點(diǎn),低位直腸癌保肛手術(shù)的比例將越來(lái)越高,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低,5年存活率有較大的提高,改善了生活質(zhì)量。

1 低位直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)

1.1 低位直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的重新認(rèn)識(shí) 淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式,也是引起復(fù)發(fā)的重要原因。 1908年 M iles認(rèn)為直腸癌無(wú)論部位高低均可向上、下兩側(cè)四個(gè)方向的淋巴結(jié)擴(kuò)散。新的研究表明,腹膜返折以上的直腸一般只有上方的淋巴引流,腹膜返折以下的直腸右上方和側(cè)方的淋巴引流,腹膜返折以下的直腸癌淋巴擴(kuò)散主要是向上,只有極少數(shù)高度惡性或晚期再向上的淋巴擴(kuò)散被癌栓堵塞時(shí)才逆向下方擴(kuò)散,其擴(kuò)散的范圍也是極其有限的。Nelson等建議直腸癌腸管的安全下切緣,Ⅰ、Ⅱ期為1cm,Ⅲ、Ⅳ期為 2cm,而不增加局部復(fù)發(fā)率。汪建平認(rèn)為直腸癌遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度＞2cm就已經(jīng)足夠,這一點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)。

1.2 直腸肛門(mén)反射區(qū)及直腸下段的長(zhǎng)度的確認(rèn)以往認(rèn)為直腸下端是排便反射的主要部位,是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。直腸全部切除后即使保留括約肌,仍可出現(xiàn)大便失禁,應(yīng)至少保留5cm與腸管相連的直腸,才能保證正常的排便功能。近年來(lái)通過(guò)臨床實(shí)踐證明,在齒狀線(xiàn)上方如保留1cm的直腸壁,術(shù)后排便功能可基本保持正常。正常肛管長(zhǎng) 3cm～4cm齒狀線(xiàn)距離肛提肌上緣約 1cm,當(dāng)手術(shù)把直腸充分分離后,腸管往往可以延長(zhǎng) 3cm～ 5cm,這就使更多的直腸癌保肛成為可能。

2 低位直腸癌保肛手術(shù)常見(jiàn)的幾種術(shù)式

低位直腸癌保肛手術(shù)的原則首先是要掌握各種手術(shù)的適應(yīng)癥,權(quán)衡利弊,既能根治腫瘤,又能達(dá)到保肛的要求。其次全直腸系膜切除術(shù)和保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)是保肛的基礎(chǔ),所有術(shù)式都要求在切除直腸系膜和保留盆腔自主神經(jīng)無(wú)損下進(jìn)行。

2.1 全直腸系膜切除術(shù) 自 Heald等首次提出全直腸系膜切除術(shù)(TME)后,該項(xiàng)技術(shù)已作為一種原則廣泛用于直腸癌根治手術(shù)中,其原理是直腸存在著完整的系膜,由盆筋膜臟層包繞直腸周?chē)闹尽⒀?、淋巴神?jīng)組織,直腸癌向周?chē)臄U(kuò)散絕大多數(shù)不超過(guò)這一范圍。 TM E可明顯降低直腸癌的復(fù)發(fā)率,5年以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)率在10%以?xún)?nèi)。雷文章等對(duì)282例患者分組進(jìn)行一般根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù),結(jié)果證明擴(kuò)大根治術(shù)組明顯優(yōu)于一般根治術(shù)組。但癌腫的早晚、病理類(lèi)型、分化和轉(zhuǎn)移的程度不一,對(duì)所有的癌腫均行 TME,有可能對(duì)患者帶來(lái)更多的創(chuàng)傷。李立對(duì)此作了總結(jié),其方式歸納為：選擇性或部分腸系膜切除術(shù) SME;大部或次全腸系膜切除術(shù) MME;全腸系膜切除術(shù)TME;直腸系膜擴(kuò)大切除術(shù)EME。因此應(yīng)根據(jù)癌腫的早晚、病理類(lèi)型、分化和轉(zhuǎn)移的程度等情況來(lái)選擇不同的原則,達(dá)到既能根治腫瘤,又能減少患者不必要的創(chuàng)傷。

2.2 保留盆腔自主神經(jīng)的低位直腸癌手術(shù) 1982年日本學(xué)者土屋周二首先開(kāi)展保留盆腔自主神經(jīng)的低位直腸癌手術(shù)(PANP)。其手術(shù)原則是只切斷走向腸壁方向的神經(jīng)纖維,最大可能的保留盆腔自主神經(jīng)。通過(guò) PANP可以保護(hù)直腸癌患者性功能和排尿功能。保肛手術(shù)的目的除了保存肛門(mén)的正常功能外,同時(shí)還要避免其它功能的損傷,保留盆腔自主神經(jīng)也是保肛手術(shù)重要的環(huán)節(jié)。劉德才對(duì)60例患者采用 PANP取得了良好的效果。

2.3 經(jīng)腹部手術(shù) 1930年 Dison用前切除術(shù)治療直腸癌和乙狀結(jié)腸癌?，F(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到距肛緣5cm～ 6cm的直腸癌,低位直腸癌切除后保肛成功率明顯提高。Zaheers等將距腫瘤遠(yuǎn)端2cm施行的低位前切除術(shù)(LAR)與腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)(APR)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn) LAR局部復(fù)發(fā)率和5年生存率可以和APR相比較,且 LAR較 APR術(shù)后并發(fā)癥少。因此所有距肛緣 5cm～6cm或以上癌腫切除后,吻合口位于肛管直腸環(huán)上 1cm以上的直腸癌可以用此手術(shù)。

2.4 經(jīng)肛門(mén)手術(shù)

2.4.1 低位直腸癌的局部切除手術(shù) 1826年Lisfranc首先采用局部切除手術(shù)(LE),目前已有理論已經(jīng)證實(shí)直腸粘膜層不存在淋巴管,所以淺表癌灶不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,因此早期癌可行根治性的局部切除?？山?jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)窺鏡局部切除術(shù)。經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡手術(shù)是一種治療直腸癌和低位乙狀結(jié)腸癌的新技術(shù),具有可視圖像且圖像清晰、能完成切開(kāi)、止血、結(jié)扎、縫合的特點(diǎn),更適用于早期癌的切除。對(duì)隨訪(fǎng)的 37例病人,隨訪(fǎng)17個(gè)月～ 60個(gè)月,局部復(fù)發(fā)率為5.4%。與Lee等報(bào)道的100例中的局部復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異。

2.4.2 直接拖出式直腸切除術(shù) 又稱(chēng)改良 Bacon,即乙狀結(jié)腸與腫瘤同時(shí)切除,齒狀線(xiàn)平面以上的肛門(mén)粘膜切除,造成創(chuàng)面以便與拉出的近端結(jié)腸粘連,結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出后,肛外留5cm腸段約半月后,切除多余腸段,不需要吻合,使提肛跡與內(nèi)括約肌保持完整以改善排便控便功能。但這種手術(shù)并發(fā)癥較多,已經(jīng)較少應(yīng)用。

2.4.3 套迭拉出式直腸切除 即直腸切除后,遠(yuǎn)端直腸自肛管翻出,近側(cè)結(jié)腸經(jīng)翻出的直腸行套迭式拉出,與肛門(mén)外行結(jié)腸直腸吻合。這類(lèi)手術(shù)術(shù)后肛門(mén)功能較直接拉出式好。

2.5 經(jīng)腹直腸癌切除經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks術(shù)) 1935年 Rayner等提出經(jīng)腹肛門(mén)式直腸切除術(shù),Parks于 1972年改進(jìn),Parks手術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大了保肛手術(shù)的應(yīng)用范圍,是更低位直腸癌也能得到保留肛門(mén)的機(jī)會(huì)。羅建生等采用經(jīng)腹結(jié)腸肛管術(shù)式,將保肛的距離延伸到距肛門(mén)5cm以上,保肛效果滿(mǎn)意,無(wú)癌腫復(fù)發(fā)。尤偉等對(duì) Parks術(shù)式進(jìn)行了部分改進(jìn),設(shè)計(jì)了經(jīng)肛門(mén)行結(jié)腸肛管粘膜吻合術(shù),共實(shí)施 42例,其腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)的距離在 2cm～5cm范圍內(nèi),術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為 7.1%,5年存活率85.7%。李世擁等對(duì) 169例患者采用套入式結(jié)腸直腸粘膜吻合術(shù)局部復(fù)發(fā)率為 5.8%,5年存活率66.9%。目前對(duì) Parks手術(shù)又作了新的改進(jìn),即在全直腸系膜切除基礎(chǔ)上用支撐捆扎法進(jìn)行低位或超低位結(jié)腸-直腸吻合術(shù)。韓方海等運(yùn)用此法對(duì)346例低位直腸癌患者在 TM E和根治性清掃基礎(chǔ)上,用支撐捆扎法進(jìn)行保留肛門(mén)括約肌手術(shù),結(jié)果局部復(fù)發(fā)率為 6.3%,5年存活率78.6%。以上事實(shí)證明經(jīng)腹直腸癌切除經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù),適用于腫瘤下緣距肛緣 5cm～7cm的直腸癌,吻合口位于肛管上緣或齒狀線(xiàn)。

2.6 J型結(jié)腸貯袋或結(jié)腸成形術(shù) 由于 Parks的結(jié)腸肛管直接吻合,近半數(shù)的患者術(shù)后近期排便功能欠佳,吻合口距肛緣越近,其發(fā)生率越高,因此用結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)來(lái)代替結(jié)腸肛管直接吻合。其適應(yīng)癥包括：全直腸系膜切除術(shù)后,行結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù);滿(mǎn)足直腸癌根治性切除后,殘留直腸斷端距肛門(mén)外 ＜4cm～8cm。張永川等采用 J型結(jié)腸貯袋對(duì)57例患者進(jìn)行手術(shù)治療,結(jié)腸 J型貯袋套入式縫合組優(yōu)于對(duì)照組,且1年內(nèi)無(wú)局部復(fù)發(fā)。

2.7 吻合器在低位直腸癌手術(shù)中的使用 80年代后期國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用雙吻合器,解決了端端吻合器無(wú)法完成的盆腔深部吻合的難題,適用于低位直腸癌手術(shù)。邱輝忠等應(yīng)用雙吻合器治療120例,術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2.5%,吻合口狹窄3%,傷口感染1.6%。在TME的基礎(chǔ)上運(yùn)用雙吻合器是雙吻合器應(yīng)用的一大進(jìn)展,它進(jìn)一步降低了復(fù)發(fā)率。但一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,務(wù)必保證術(shù)中下切緣冰凍切片病理檢查無(wú)殘留癌。付俊惠等回顧性分析 92例直腸全系膜切除、雙吻合器行低位直腸癌前切除術(shù)患者臨床資料,結(jié)果距腫瘤1cm～ 4cm后均無(wú)切緣殘留癌,5年生存率為69.8%。朱德清等對(duì)55例低位直腸癌患者采用雙吻合器也取得了滿(mǎn)意的療效。目前已有人將吻合器用于更低的直腸癌手術(shù)實(shí)踐之中,為低位直腸癌患者帶來(lái)了更大的福音。

2.8 腹腔鏡在低位直腸癌手術(shù)中的使用 由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性,且有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn),切開(kāi)腹 TME與腹腔鏡 TME相比,2組手術(shù)在保肛率、腫瘤切除率、手術(shù)并發(fā)癥等近期臨床指標(biāo)的差異無(wú)顯著性差異,因此腹腔鏡全腸系膜切除術(shù)近年來(lái)在低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。Pietrabissa等報(bào)道采用腹腔鏡治療直腸癌 16例,取得了與開(kāi)腹幾乎同樣的效果。

2.9 新輔助治療 近期被認(rèn)為是提高手術(shù)根治效果的一個(gè)很好的方法。它可起到提高手術(shù)切除率和保肛手術(shù)成功率以及減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。郁寶銘指出保肛已成為直腸癌手術(shù)的主旋律,他認(rèn)為對(duì)低位直腸癌的新輔助放化療已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案,并收集大量的臨床資料總結(jié)出：可使大量的原先不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐[瘤;可是大約 13%～20%的腫瘤達(dá)到病理上完全消失;新輔助放化療所產(chǎn)生的副作用并不比單純術(shù)前或術(shù)后放化療大;可使大部分原先判斷需作 APR的患者完成保肛手術(shù)。蔣一鳴等對(duì)23例行腹-會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的進(jìn)展期低位直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前聯(lián)合放化療,15例的病例腫瘤分級(jí)降級(jí),施行了保留肛門(mén)的直腸癌根治術(shù),保肛成功率為 65%,其中 82%的患者肛門(mén)括約肌功能良好。吳斌等回顧性分析了39例低位直腸癌患者進(jìn)行新輔助放療的臨床資料,保肛成功率為64%。因此新輔助放療應(yīng)列為低位直腸癌保肛手術(shù)的一種常規(guī)的輔助治療方法。

3 展望

盡管低位直腸癌保肛手術(shù)的療效并不是很滿(mǎn)意,其治愈率和生存質(zhì)量也不高,但隨著新技術(shù)的應(yīng)用和舊術(shù)式的改進(jìn),以及對(duì)患者的病情的全面的了解,依據(jù)病人的肥胖程度、肌肉強(qiáng)度、盆腔寬窄、病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、距齒狀線(xiàn)距離,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、可能殘留直腸的長(zhǎng)度來(lái)選擇合理的手術(shù)方式,確保了保肛手術(shù)的可行性,明顯降低了復(fù)發(fā)率,提高了生存率。通過(guò)保留了完整的肛提肌、肛門(mén)內(nèi)外括約肌、齒線(xiàn)、肛管和盆腔神經(jīng),保證了術(shù)后肛門(mén)功能良好,減輕了患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。

總之,微創(chuàng)、高效及保全功能將是今后手術(shù)的一大特點(diǎn),低位直腸癌保肛手術(shù)的比例將越來(lái)越高,5年生存率也將隨之提高。