陳舊性腕舟骨骨折的治療與進(jìn)展

張凱，郭濤*（.安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥30038；.安徽省武警總隊(duì)醫(yī)院，安徽合肥30357）

陳舊性腕舟骨骨折的治療與進(jìn)展

張凱1，郭濤2*
（1.安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥230038；2.安徽省武警總隊(duì)醫(yī)院，安徽合肥230357）

陳舊性腕舟骨骨折治療方法較多，目前臨床運(yùn)用較多的內(nèi)固定加移植術(shù)、帶血供的骨移植術(shù)、橈骨莖突截骨術(shù)等，各種手術(shù)方式均有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握各種術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌癥，因人而異，個(gè)體化治療。

陳舊性腕舟骨骨折；解剖學(xué)；骨折分型

腕舟狀骨骨折是最常見的腕部骨折，在腕部損傷中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，占整個(gè)腕骨骨折的71.2%［1-2］，多由于交通事故傷和運(yùn)動(dòng)損傷所致。腕舟骨骨折由于自身的解剖學(xué)特點(diǎn)、血液供應(yīng)及生物力學(xué)因素，常發(fā)生骨延遲愈合、不愈合、無(wú)菌壞死等。目前，臨床認(rèn)為新鮮移位的舟骨骨折應(yīng)行手術(shù)治療，但對(duì)陳舊性舟骨骨折是采取保守治療還是手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。本文就對(duì)陳舊性舟骨骨折的血供重建及治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腕舟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)及骨折分型

腕舟骨的血運(yùn)主要來(lái)自橈動(dòng)脈的分支，橈動(dòng)脈的橈背側(cè)分支從舟骨背側(cè)緣進(jìn)入和橈動(dòng)脈的掌側(cè)支從舟骨結(jié)節(jié)進(jìn)入供應(yīng)，近端1／3無(wú)血管，正常情況下處于低血液循環(huán)狀態(tài)，舟骨腰部骨折后，其滋養(yǎng)血管斷傷，近端喪失血供，骨折不易愈合。此外，腕舟狀骨細(xì)長(zhǎng)，其遠(yuǎn)端超過(guò)近排腕骨，平頭狀骨中部，腰部相當(dāng)于遠(yuǎn)近排腕骨間平面，腰部較細(xì)，對(duì)外部暴力的抵抗性較小，故易發(fā)生骨折，同時(shí)又由于橈骨莖突對(duì)舟骨近端腰部骨塊的碰撞，增加了骨折線的剪力，形成了骨塊間的微動(dòng)，從而造成骨折不愈合。

Pawel等［3］將舟骨骨折分為A型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折兩大類，近一步細(xì)分為：A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折；A2為舟骨中遠(yuǎn)1／3無(wú)移位裂縫橫行骨折。B1為斜行骨折；B2為移位或裂開的骨折；B3為近端1／3骨折；B4為經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。

按骨折部位分類［4］：（1）舟骨結(jié)節(jié)骨折：該處血液供應(yīng)豐富，容易愈合。（2）遠(yuǎn)側(cè)1／3骨折：遠(yuǎn)端血循環(huán)較好，愈合不成問(wèn)題，但需較長(zhǎng)時(shí)間。（3）腰部骨折：為最多見的一種，由于進(jìn)入舟骨的血管部位有變異，有的腰部血循環(huán)較差，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，約有30%骨折不愈合。（4）近側(cè)1／3骨折：近端幾乎沒有血管進(jìn)入。近端骨折后，來(lái)自舟骨腰部的血液供應(yīng)斷絕，骨折極不易愈合，或發(fā)生壞死。

2 陳舊性舟骨骨折的治療

2.1 保守治療徐本明等［5］對(duì)46例陳舊性舟骨骨折采用彈性加壓墊治療，其采用廢棄青霉素瓶橡皮蓋及1塊2 cm×2 cm大小的硬紙板，橡皮蓋用紗布包裹后將其圓形平面放置在患腕解剖處，上方放置硬紙板，外用繃帶固定，腕關(guān)節(jié)置尺偏15°，掌屈10°位石膏固定，短臂石膏固定范圍下端至掌指關(guān)節(jié)，5指均外露，指尖并關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)，上端至肘關(guān)節(jié)以下，固定時(shí)間2～6個(gè)月，總治愈率91.3%。其采用腕關(guān)節(jié)短套石膏固定后，肘關(guān)節(jié)及手指外露，不影響肘關(guān)節(jié)及手指的活動(dòng)，長(zhǎng)期固定不會(huì)出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，手指的活動(dòng)不僅不會(huì)影響骨的愈合，相反能使彈性墊不斷的對(duì)舟骨斷端給予刺激，對(duì)骨的愈合有利，亦符合骨折治療“動(dòng)靜結(jié)合”的原則。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 內(nèi)固定術(shù)近年來(lái)，微型Herbert螺釘、空心AO加壓螺釘?shù)刃滦吐葆數(shù)某霈F(xiàn)，為舟骨骨折提供了更多內(nèi)固定器材的選擇余地。Jones等［6］將陳舊性腕舟狀骨骨折處刮除斷端纖維骨痂后復(fù)位，采用單根克氏針固定，再植入50 mg hBMP，術(shù)后應(yīng)用石膏托固定，隨訪6年，MRI檢查未見任何舟狀骨缺血性壞死表現(xiàn)，從而從另一層面拓展了陳舊性腕舟狀骨骨折治療思路。王錦繡［7］采用可吸收骨固定棒治療陳舊性腕舟骨骨折15例，其采用Russe掌側(cè)入路，術(shù)后創(chuàng)口均I期愈合，術(shù)后隨訪4～10個(gè)月，骨折愈合14例，1例為舟骨近1／4骨折，術(shù)后發(fā)生近1／4骨折端壞死，二期去除死骨植入肌腱團(tuán)而腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，癥狀消失，14例骨折愈合時(shí)間為6～10周，平均8周，手功能完全恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛消失，握力恢復(fù)。齊濤等［8］應(yīng)用ASIF空心釘治療腕舟狀骨骨折，優(yōu)良率達(dá)到91%。

2.2.2 帶血供的骨移植術(shù)帶血供的骨移植術(shù)包括帶血供的骨膜移植和骨塊移植?；罟前曛委煿钦巯嚓P(guān)性疾病是公認(rèn)的積極研究方向［9］。用帶血供的骨移植治療舟狀骨骨不連，因手術(shù)嵌入的骨瓣血供豐富，并使骨折端緊密接觸，所提供的豐富血供和良好的成骨作用為舟狀骨骨折端及嵌入骨塊間骨性愈合創(chuàng)造了良好條件，同時(shí)有可靠的內(nèi)固定，消除了骨折端的移動(dòng)，可促進(jìn)和加速骨折的愈合。因此帶血管的骨瓣移植具有改善骨折部血供，成骨作用加強(qiáng)，愈合時(shí)間縮短及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)。但具體到手術(shù)方式，切取何骨的骨質(zhì)，帶血管蒂，還是帶筋膜蒂，還是帶肌蒂，帶何血管等問(wèn)題各家見解不一。賈學(xué)峰等［10］用帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入治療腕舟骨骨折不愈合32例，全部骨折均獲愈合，愈合時(shí)間2～5個(gè)月，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率100%。閆厚軍等［11］采用帶骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支血管蒂橈骨瓣治療腕舟骨骨折不愈合15例，所有骨折全部愈合，效果較好。廖世文等［12］采用旋前方肌尺骨瓣植入治療腕舟狀骨陳舊性骨折5例，旋前方肌的血供為多源性，有前骨間動(dòng)脈，橈、尺動(dòng)脈的旋前方肌支和骨間后動(dòng)脈的穿支。由于旋前方肌的肌纖維是斜向外下方走行，肌的橈側(cè)附著點(diǎn)低于尺側(cè)附著點(diǎn)，因此，可以肌的橈側(cè)附著點(diǎn)為蒂，分離肌的尺側(cè)附著點(diǎn)，切取骨膜骨瓣轉(zhuǎn)位移植修復(fù)腕舟狀骨骨折骨不連，獲得滿意效果。帶血供的骨膜移植治療陳舊性骨折、骨缺損、骨不連和骨壞死的試驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究已有報(bào)道［13］。李紅等［14］對(duì)15例腕舟骨骨不連采用帶橈動(dòng)脈莖突返支骨膜瓣移植治療，以改善腕舟骨血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，療效滿意。

2.2.3 橈骨莖突楔形截骨術(shù)由于舟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)，腕舟骨骨折后橈骨莖突對(duì)舟骨存在剪力，使骨折易出現(xiàn)骨不連或缺血性壞死，引起腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛、活動(dòng)受限。臨床上治療方法較多，較常用的是橈骨莖突楔形截骨術(shù)，但其破壞了腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究橈骨縮短時(shí)，舟骨和月骨所受的最大應(yīng)力均有所減少，因此橈骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)能達(dá)到橈骨莖突切除的效果，可以防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［15］。并且截骨后橈腕關(guān)節(jié)間隙增大，關(guān)節(jié)內(nèi)壓減低，有利于腕舟骨血液循環(huán)的重建，截骨后橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面變平，增加了骨折部位的穩(wěn)定性，改變了腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征，能促進(jìn)骨折的愈合。

2.2.4 經(jīng)皮紅骨髓移植術(shù)早在1989年，Connolly等［16］就報(bào)道經(jīng)皮注射自體骨髓移植治療骨缺損與骨不連，取得良好療效。首先，骨髓有充填作用，注入骨不連部位后在骨折局部形成血腫，起充填骨折間隔的作用，進(jìn)而機(jī)化、鈣化，新生血管長(zhǎng)入和血管周圍大量間質(zhì)細(xì)胞增生，使肉芽組織將骨折端初步連接在一起，最終被骨代替而愈合；其次，骨髓組織含有豐富的能形成新骨的骨祖細(xì)胞，骨髓中的原始網(wǎng)狀細(xì)胞、不成熟的造血細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等能提供大量的骨祖細(xì)胞，新骨形成的潛力最大。腕舟骨屬于關(guān)節(jié)內(nèi)松質(zhì)骨，外骨膜為很薄的一層結(jié)締組織，成骨能力差，膜內(nèi)化骨弱，因此骨髓成骨在腕舟狀骨愈合中很重要，其與骨膜內(nèi)共同作用，產(chǎn)生骨痂，是骨折愈合的主要來(lái)源。另外，骨髓在骨松質(zhì)中可形成骨小梁進(jìn)入骨折間隙而愈合。何一成等［17］采用經(jīng)皮注射自體紅骨髓治療手舟骨骨不連，取得良好效果。

2.2.5 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展及應(yīng)用技術(shù)的不斷提高，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床診斷與治療中發(fā)揮著重要的作用。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠利用微創(chuàng)切口在直視下準(zhǔn)確復(fù)位腕舟狀骨骨折，可以最大限度減少切開復(fù)位手術(shù)中破壞血供及軟組織損傷等缺點(diǎn)，且能夠較早功能鍛煉。肖穎鋒等［18］采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位加壓螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。Geissler［19］利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿針技術(shù)治療運(yùn)動(dòng)員腕部舟狀骨骨折，取得了良好療效。Sommerkamp［20］采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合空心加壓螺釘治療腕舟狀骨骨折延遲愈合或不愈合病例，術(shù)中可以達(dá)到骨折處緊密貼合，為骨折愈合創(chuàng)下先決條件，在保護(hù)血供的基礎(chǔ)上，促進(jìn)了骨折的愈合，臨床效果明顯。

3 總結(jié)與展望

陳舊性腕舟骨骨折治療方法較多，目前臨床運(yùn)用較多的內(nèi)固定加移植術(shù)、帶血供的骨移植術(shù)、橈骨莖突截骨術(shù)等，但各種手術(shù)方式均有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握各種術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌癥，因人而異，個(gè)體化治療。相信經(jīng)過(guò)不斷的完善和改進(jìn)，伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在治療陳舊性腕舟骨骨折上必將取得更大的突破，使患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高。

參考文獻(xiàn)：

［1］白躍宏，王立剛.腕舟狀骨骨折的診治［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11（9）：635-637.

［2］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：619-621.

［3］Pawel.JM，Loyd GJ，Rintoul RF.New clinical test for fractures of thescaphoid［J］.CanadianJSurg，1988，31（4）：237-238.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：679-680.

［5］徐本明，張希臣，張大升.彈性加壓墊治療陳舊性舟骨骨折46例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2000（5）：289.

［6］Jones NF，Brown EE，Mostofi A，et al.Healing of a scaphoid nonunion using human bone morpho genetic protein［J］.JH and Surg，2005，30（3）：528-533.

［7］王錦繡.15例陳舊性舟骨骨折不愈合的可吸收骨固定棒的治療［J］.臨床外科雜志，2007，15（12）：852.

［8］齊濤，陳光，張義，等.應(yīng)用ASIF空心釘治療腕舟骨骨折22例［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（4）：318-319.

［9］陳振光.骨移植回顧與展望［J］.中華顯微外科雜志，2000，23：15.

［10］賈學(xué)峰，李向榮，黃金龍，等.帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入治療腕舟骨骨折不愈合［J］.實(shí)用手外科雜志，2007，21（3）：162.

［11］閆厚軍，王運(yùn)川.帶骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支血管蒂橈骨瓣治療腕舟骨骨折不愈合［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（18）：138-140.

［12］廖世文，袁永忠.旋前方肌尺骨瓣植入治療腕舟狀骨陳舊性骨折5例報(bào)告［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004，5（1）：65.

［13］CooneyWP，Linscheid KLD，Dobyns JH，et al.scaphoidnon：role of ateriorint erpositionl bone grafts［J］.JHand Surg，1998，13：635-650.

［14］李紅，徐萍，方冰，等.帶橈動(dòng)脈莖突返支骨膜瓣移植治療腕舟骨骨不連［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（4）：272-273.

［15］于金河，李增炎，彭阿欽.橈骨短縮對(duì)橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23：103-105.

［16］Connolly JF，Guse R，Tiedeman J，et al.Autologousmarrow injection assubs titute for operative grafting of tibial nonunions［J］.Clinorthop，1991，266：259

［17］何一成，趙廷寶，張殿忠，等.經(jīng)皮注射自體紅骨髓治療手舟骨骨不連［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，23（6）：561.

［18］肖穎鋒，萬(wàn)圣祥，王擁軍，等.腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位加壓螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（11）：1338-1339.

［19］Geissler WB.Management of scaphoid fractures in the athlete［J］.Oper Tech Sports Med，2006，14（2）：101-107.

［20］Sommerkamp TG Arthroscopically assisted reduction and intemal fixation of scaphoid waist fractures Oper Tech Orthop，2003，13（1）：11-20.

R274.11

A

1007－4813（2010）05－0792－03

2010－06－04）

張凱（1982－），男，碩士研究生。研究方向：骨傷專業(yè)。

*通信作者：郭濤，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。Tel：13805699538。