胃癌調(diào)查表的初步研制

王克窮，馬娟，劉智斌，于明洋（1.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西西安712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西西安712046）

胃癌調(diào)查表的初步研制

王克窮，馬娟，劉智斌，于明洋
（1.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西西安712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西西安712046）

目的研制出能夠客觀反映胃癌中醫(yī)證候分布規(guī)律及能夠建立其證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查表。方法采用文獻調(diào)查和病案回顧性調(diào)查相結(jié)合之法，遵循實證法的量表編制思路，明確研究對象及目的，確定了調(diào)查表的基本結(jié)構(gòu)；通過德爾菲法問卷調(diào)查，選擇了條目池并對條目進行了初步的篩選；借鑒生命質(zhì)量量表對癥狀進行分級與量化。結(jié)論該調(diào)查表的研制，能夠揭示出胃癌中醫(yī)證候特征、分布規(guī)律，為建立起胃癌中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

胃癌；中醫(yī)證候；調(diào)查表；診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃癌是一個重要的世界性衛(wèi)生問題。在中國，胃癌粗死亡率25.2／10萬（男性：32.8／10萬，女性：17.0／10萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%。中醫(yī)藥辨證治療胃癌，取得了一定的療效。但由于胃癌病程較長，治療手段繁多，而每一種治療手段都會導(dǎo)致癥狀、證型的變化。因此，為了更好發(fā)揮中醫(yī)藥治療胃癌的優(yōu)勢，有必要摸清胃癌中醫(yī)證候特征及其分布規(guī)律，建立胃癌辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究采用文獻調(diào)查和病案回顧性調(diào)查相結(jié)合之法，確定了調(diào)查表的基本結(jié)構(gòu)；通過德爾菲法問卷調(diào)查，選擇了條目池；對條目進行了初步的篩選與量化。初步研制了胃癌中醫(yī)證候調(diào)查表，現(xiàn)將調(diào)查表的主要研究過程報道如下。

1 調(diào)查對象

凡經(jīng)病理診斷證實的門診和住院行手術(shù)、化療和放療的胃癌患者作為研究對象。對于轉(zhuǎn)移性胃癌、胃間質(zhì)瘤等則不在調(diào)查之列。

2 確定調(diào)查表結(jié)構(gòu)

為了全面掌握胃癌患者的病情資料，以便摸清胃癌中醫(yī)證候特征及分布規(guī)律，建立胃癌中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，本調(diào)查表在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，參考國際上比較公認(rèn)的量表，如SF-36、WHOQOL［1］結(jié)構(gòu)，將調(diào)查表的結(jié)構(gòu)分為以下7個部分：（1）一般方面（包括患者的基本信息、背景資料、基本情況、個人史、既往史、家族史等）；（2）病理檢查，包括鏡檢和術(shù)后病理；（3）既往治療經(jīng)過，包括手術(shù)、化療、放療和放化結(jié)合治療等。其中手術(shù)方面包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等配合化療和放療等情況；（4）癥狀、體征的基本信息；（5）實驗室檢查（包括血、尿、便常規(guī)，食管胃十二指腸檢查，氣鋇雙重造影，肝、腎功能，心電圖，腹部CT，盆腔CT／超聲（女性）和胸片等）；（6）診斷、辨證；（7）治療情況。

3 條目池的編制

3.1 癥狀的選擇中醫(yī)主張從癥辨證，因此胃癌患者的癥狀、證型的納入，必須要相對、客觀、全面，才能保證辨證的準(zhǔn)確?；诖隧椧螅菊{(diào)查表遵循實證法的量表編制思路，慎重地選擇納入的癥狀指標(biāo)。如胃癌術(shù)前調(diào)查，主要以胃癌患者的癥狀、體征和相關(guān)中醫(yī)文獻為主；胃癌術(shù)后調(diào)查，則由胃癌術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的癥狀、體征和相關(guān)中醫(yī)文獻為主；胃癌化療后調(diào)查，則由胃癌化療方案藥物的毒副作用和相關(guān)中醫(yī)文獻為主；胃癌術(shù)后化療后調(diào)查，其癥狀、體征則由胃癌術(shù)后和胃癌化療后相關(guān)癥狀、體征構(gòu)成；胃癌術(shù)后輔以放化結(jié)合治療的，則以放化結(jié)合治療的毒副作用和相關(guān)中醫(yī)文獻為主。

3.2 癥狀名稱的規(guī)范參照《中國中醫(yī)藥主題詞表》《中醫(yī)診斷學(xué)》教材，采用目前相對公認(rèn)、規(guī)范的名稱。

3.3 癥狀內(nèi)涵的界定如口渴、口干和咽干等，癥狀內(nèi)涵模糊，針對這個問題，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（GB／T 16751-1997）、中國中醫(yī)研究院組織編寫的《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》（趙金鐸主編）等進行界定，避免產(chǎn)生岐義，使人誤解。

3.4 證型研究通過634例住院病案的歷史性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在排外癥狀不全、無法辨證和無證可辨的前提下，術(shù)前排在前3位的證型分別是：脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、氣滯血瘀；術(shù)后：脾胃虛弱、濕熱蘊結(jié)、肝氣犯胃和胃腑氣滯；術(shù)后化療前：脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、氣陰兩虛和氣滯血瘀；術(shù)后化療后：脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、氣血兩虛和痰瘀互結(jié)等〔王克窮，于明洋.淺探歷史性隊列研究在胃癌手術(shù)、化療前后辨證分型研究中的應(yīng)用（待發(fā)表）〕。

4 條目的篩選與修改

4.1 德爾菲法問卷調(diào)查向從事診斷、治療和臨床統(tǒng)計等7位中西醫(yī)專家發(fā)放問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括：“您在治療胃癌期間，常見的癥狀有哪些？”“您在治療胃癌期間，常見的中醫(yī)證型有哪些？”等問題。然后將問卷回收，對專家的答案進行統(tǒng)計，重點分析專家在治療胃癌期間常見的胃癌中醫(yī)證型與癥狀。

4.2 癥狀舍棄的原則

4.2.1 對疾病的鑒別起診斷作用的特異性癥狀，但對證候分類研究沒有作用的，予以刪除。

4.2.2 出現(xiàn)頻率較低（頻率在1%或2%以下）又不是但見一癥便能確定證候變量的予以刪除。

4.2.3 結(jié)果經(jīng)過兩輪的反復(fù)修改論證，特別對中醫(yī)四診下的辨證用癥狀條目，邀請課題組內(nèi)、外的胃癌方面專家進行了多次的反復(fù)論證修改，形成了88項辨證用條目。

5 條目的量化

癥狀量化是辨證論治標(biāo)準(zhǔn)化研究中的一個重要方面，近年來諸多研究者分別采用100mm標(biāo)尺法［2］、分級賦分法［3］、賦權(quán)值法［4］和癥狀加權(quán)積分法［5］等方面進行了有益的探索。然不難發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者采用量化的方法卻不盡相同，或方法相同，但分級賦值不同；或分級賦值相同，但同一疾病同一癥狀，在分級描述卻不同等。生存質(zhì)量（Quality of Life，QOL）研究已成為一國際性研究熱點，生命質(zhì)量測評被廣泛用于治療方案選擇、治療藥物篩選、預(yù)后及影響因素分析等方面，借鑒其檢測方法并運用于四診信息分級研究中，并做如下規(guī)定：（1）癥狀是指患者過去7 d內(nèi)身體表現(xiàn)；（2）規(guī)定癥狀采集時段。因治療手段不同，癥狀采集時間不同。如化療病人，若為1、8方案等，則在化療結(jié)束后進行采集；若為TC（紫杉醇、順鉑）方案，則癥狀采集在化療7 d后進行。余類準(zhǔn)此。（3）癥狀分級及賦值：按其癥狀輕重，分為“沒有”“有點”“相當(dāng)”和“非常”，賦值分別為“1”“2”“3”“4”；對于有特殊賦值要求者，則按其癥狀后所列要求填寫；對于有復(fù)合癥狀者，如“胃脘疼痛、喜溫、喜按”，則需分別在“胃脘疼痛”“胃脘喜溫”和“胃脘喜按”按其輕重情況填寫；舌象脈象等，答案可多選，但舌苔則單選，作為中醫(yī)證候判斷的依據(jù)，不參加評分。

6 討論

從定性描述到定量分析是科學(xué)發(fā)展的必由之路。長期以來中醫(yī)對證的辨識主要采取直接定性的方法，使得辨證帶有較強的經(jīng)驗性和主觀性，臨床較難掌握。目前，中醫(yī)證的客觀化和量化研究己作為中醫(yī)臨床評價中的共性技術(shù)之一被列入國家科技部‘十五”攻關(guān)項目中［6］。有感于此，筆者在胃癌調(diào)查表的研制過程中，既重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論對中醫(yī)臨床的指導(dǎo)，又注意癥狀、體征等指標(biāo)選取、評價、舍棄和指標(biāo)觀測的客觀控制〔馬娟，王克窮，葉崢嶸，等.胃癌調(diào)查表編制的客觀控制（待發(fā)表）〕。為了得到比較客觀的結(jié)果，尚需進行信度、效度、反應(yīng)度方面的測試，擴大樣本數(shù)量，進一步完善，以其更好地為臨床服務(wù)。

［1］方積乾.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：103-117.

［2］由松.中醫(yī)癥狀及證候的量化方法探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，25（2）：13.

［3］徐迪華，徐劍秋.中醫(yī)量化診斷［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997：51.

［4］朱文鋒.癥狀診療的意義與內(nèi)容［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，24（1）：35.

［5］李聯(lián)社，曹貴民，趙廣剛，等.中醫(yī)癥狀定量化方法初步研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（11）：2046.

［6］李國春，陳文塏.中醫(yī)宏觀辨證指標(biāo)量化方法研究探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（9）：650-652.

R241.4

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1007－4813（2010）05－0676－03

2010－07－07）

國家自然科研基金課題（項目批準(zhǔn)編號：30873471）