創(chuàng)傷性腎包膜下血腫的診治體會

楊寶龍,關維民,趙豫波,徐衍盛,劉萃龍,鹿爾馴

(解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科,北京 100037)

腎包膜下血腫是腎損傷出血較多并積聚于腎包膜下,嚴重時可發(fā)生腎包膜破裂大出血,急診手術易增加失腎率,甚至危及生命。遠期可發(fā)生腎萎縮、腎積水、腎性高血壓和腎臟感染等并發(fā)癥[1,2]。本文總結 1999年 1月 ～2008年 5月收治的創(chuàng)傷致腎包膜下血腫 18例,就其臨床特點及診療體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 18例,男性 6例,女性 12例;年齡 25～74歲,平均 42歲。腎損傷原因:體外沖擊波碎石治療導致腎損傷 3例,腎逆行插管造影致腎損傷 2例,腰背部擊打傷 7例,跌落傷 6例。18例均為閉合性損傷,右腎 11例,左腎 7例,無并發(fā)腎臟以外的其它臟器損傷。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患側腰背部脹痛,腎區(qū)飽滿或上腹部包塊。肉眼血尿 15例,鏡下血尿 3例。18例均行 B超和 CT檢查,B超檢查提示腎包膜下有帶狀低回聲或低回聲(無回聲)與強回聲混雜的血腫,腎實質裂傷陽性發(fā)現(xiàn) 8例;CT檢查提示腎周邊呈不同程度的帶狀低密度影像,腎實質裂傷陽性發(fā)現(xiàn) 11例。根據(jù) B超和 CT檢查血腫介于 5.5cm×3.4cm×2.2cm～10.5cm×6.3cm×5.3cm之間,檢查發(fā)現(xiàn)合并有腎結石 5例、腎囊腫 4例、腎血管平滑肌脂肪瘤 7例。

2 治療方法

本組 11例腎包膜下血腫較輕者采取保守治療,絕對臥床休息,予輸液、輸血、止血,應用抗菌素預防感染,同時服用緩瀉劑預防大便干燥等治療,在治療期間密切注意病情變化。5例較重患者經(jīng) B超、CT和 X線檢查,排除腎臟以外的其它臟器損傷,在密切觀察生命體征、檢測血紅蛋白和血細胞比容、B超和 CT檢查了解血腫有無增大、排除了手術探查指征的前提下保守治療 2周,腎出血完全停止后,在 B超引導下行經(jīng)皮穿刺置管引流術,充分引流腎包膜下積血,并用生理鹽水 500ml加慶大霉素 16萬 U和肝素 12 500U的混懸液間斷沖洗,確保引流管通暢,記錄每日引流量,引流量 ＜3～5m l,72小時拔除引流管。2例腎包膜下血腫合并腎實質嚴重損傷者實施手術探查而切除患腎。

結 果

本組 18例,對 11例較輕腎包膜下血腫患者采取保守治療,經(jīng)治療期間密切臨床觀察、血紅蛋白和血細胞比容檢測、B超和CT檢查結果顯示病情明顯好轉,血腫無增大。對 5例腎包膜下血腫較重,B超和 CT檢查估計出血量 ＞30～50ml者實施經(jīng)皮腎穿刺引流術,術后 24小時引流出陳舊性積血 40～150ml,平均 87ml。此后引流量逐漸減少,腰部及側腹部脹痛在引流后 5～7日緩解或消失。復查 B超和 CT無明顯血腫影像,且引流量 ＜3～5ml后 72小時拔除引流管。觀查 3～5天,體溫正常予以出院。16例中有 14例隨訪 1～5年,患側腎與健側腎對比有 1例患腎體積輕度縮小,1例明顯縮小,患腎功能檢查減低,該 2例患者均為保守治療者。本組隨訪的 14例患者無腎性高血壓、腎積水和繼發(fā)感染發(fā)生。2例腎損傷嚴重實施患腎切除術者,術后復查對側腎功能正常。

討 論

1 病因與發(fā)病機制

腎包膜下血腫是指腎被膜和腎實質之間的血腫,是由于腎或腎包膜血管破裂所致,本病臨床較少見。外傷是導致包膜下血腫發(fā)生的直接原因,但檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者常常合并有其它腎臟病變、血液病或心臟病行抗凝治療等出血誘因,報道最多見的病因是合并腎腫瘤、血管性疾病、泌尿系結石和感染性疾病[3-6]。腎結石直接壓迫腎盂引起局部組織壞死,輸尿管結石、腎盂輸尿管交界處狹窄或結石梗阻、腫瘤等引起重度腎積水,致腎盂內壓力急劇增加,腎盂靜脈破裂;腫瘤浸潤或感染等原因引起血栓形成致腎實質局部壞死、破潰;腎血管性病變之異常的血管破裂等,出血進而穿破腎包膜或腎盂造成腎破裂出血。本組 18例有 16例合并有其它腎臟疾病,其中合并有腎血管平滑肌脂肪瘤 7例、腎或輸尿管結石 5例、腎囊腫 4例。

2 臨床特征

腎包膜下血腫的臨床表現(xiàn)取決于出血程度和持續(xù)時間。典型的臨床特點有:腰痛(側腹痛)、腹部腫塊、內出血征等 3大癥狀。本組除此表現(xiàn)外,尚有以下特點:起病較急,病程較長,可伴有肉眼血尿、低熱和消化道癥狀(如惡心、嘔吐等)。

3 診斷

本病診斷主要根據(jù)病史及影像學檢查。外傷后出現(xiàn)典型的臨床特點:腰痛(側腹痛)、腹部腫塊及內出血癥狀是診斷腎包膜下血腫的重要線索。臨床上不應僅滿足于腎包膜下血腫的診斷,而明確血腫的大小、腎實質有無裂傷及裂傷的程度更為關鍵。要明確這些問題主要依據(jù)影像學檢查。B超既可發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫大小,也可初步診斷腎裂傷的程度,具有經(jīng)濟、快捷、無創(chuàng),實施檢查基本不受患者病情限制等優(yōu)點,應作為首選[3,7]。靜脈尿路造影對腎包膜下血腫診斷意義不大,對合并嚴重腎裂傷及尿外滲有一定價值,但受患者病情條件限制,臨床較少采用。CT或 MRI檢查均可評估血腫大小和腎實質損傷程度。由于在血腫急性期 MRI檢查的臨床價值不如 CT檢查[7],且 CT檢查需時短,故 CT是最具診斷價值的方法,既能準確迅速顯示腎包膜下血腫的程度及范圍,也能較準確地對腎裂傷進行分類診斷,明顯優(yōu)于 B超檢查。本組資料也顯示 CT對腎包膜下巨大血腫患者腎裂傷陽性檢出率明顯高于 B超。CT檢查 18例,腎裂傷陽性檢出 11例,而 B超檢查 18例僅發(fā)現(xiàn) 8例。對 B超檢查發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫者均應行 CT檢查,進一步明確血腫的大小和腎實質損傷的程度。

4 治療

治療的主要目的是最大程度地保護有功能的腎組織,盡量減少并發(fā)癥和后遺癥。其方法的選擇取決于腎包膜下出血和腎實質裂傷的嚴重程度?；诙鄶?shù)病例出血后由于腎包膜內壓力增大,出血均能自行停止,應盡量避免急診手術探查。急診手術探查會明顯增加腎切除率,且能進一步加重腎損傷,本組有 2例腎包膜下血腫合并腎實質嚴重損傷者實施手術探查而切除患腎。對患者傷后出現(xiàn)下列情況者應及時手術探查:(1)合并腹腔臟器破裂傷;(2)出血量較大,經(jīng)積極輸血、輸液、抗休克不能糾正或血壓不穩(wěn)者;(3)腰腹部包塊逐漸增大或血腫破裂者;(4)嚴重尿外滲并發(fā)感染者;(5)患腎合并有惡性腫瘤者。因此,對腎包膜下巨大血腫應首選保守治療,在保守治療程中應絕對臥床休息,密切觀察血腫的變化,時刻警惕腎包膜下巨大血腫破裂大出血的可能。而采用保守治療,血腫自行吸收時間長,腎實質長時間受壓容易損害腎功能,出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓及感染等。本組保守治療者復查發(fā)現(xiàn)有 2例腎實質萎縮,患腎功能減退。近年有學者對腎包膜下巨大血腫患者行經(jīng)皮穿刺引流治療效果滿意[1,3,7]。我們體會到采取該方法應注意以下幾點:(1)穿刺時機應選擇傷后 2周腎活動性出血自限時,對有明顯活動性腎出血,穿刺引流不利于腎臟自限性止血,一般應慎用;(2)引流管的尖端有孔的位置應盡可能放置在血腫的中央,靠近腎實質,肝素可能誘發(fā)腎出血,靠近腎包膜不利于引流;(3)確保引流管通暢,每天應通過引流管沖洗血腫腔 2～3次,沖洗時應嚴格無菌操作,避免醫(yī)源性感染;(4)治療期間定期復查 B超或 CT,了解血腫的治療效果以及引流管的位置,對引流管位置不佳者,應及時調整。本組 18例中有 5例選用超聲引導下穿刺置管引流,均痊愈出院。隨訪 1～5年無并發(fā)癥及后遺癥。因此,我們認為,對外傷性腎包膜下巨大血腫患者均應首選保守治療,避免急診手術探查。經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后 2周行超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術,既可避免腎探查和腎切除的風險,也能達到清除血腫,解除腎組織受壓,防止腎功能受損以及高血壓、尿路感染等并發(fā)癥,是較為理想的治療方法。

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