肩胛骨惡性腫瘤的保肢治療

李歧柏 丁志清 趙永梅

(湖南省衡陽市雁峰區(qū)婦幼保健院 湖南 衡陽 421001)

肩胛骨惡性腫瘤的保肢治療

李歧柏 丁志清 趙永梅

(湖南省衡陽市雁峰區(qū)婦幼保健院 湖南 衡陽 421001)

目的 探討肩胛骨惡性腫瘤的保肢治療方法。方法 自2007年,我們對8例肩胛骨惡性骨腫瘤實施了保肢術(shù)。男5例,女3例;年齡11～63歲,平均45.6歲。肩胛骨骨肉瘤4例,肩胛骨軟骨肉瘤3例,肩胛骨惡性纖維組織細胞瘤1例,行限制型全肩胛骨假體置換手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用化療。結(jié)果 術(shù)后隨訪,8例患者中無失訪病例,8例隨訪平均22個月(3～28個月),1例死亡。根據(jù)Enneking[1]肢體功能評價標準:良6例,可2例。

肩胛骨 腫瘤 保肢術(shù)

肩胛骨惡性腫瘤在臨床上并非少見,過去常采用1/4截肢術(shù)而犧牲肘關(guān)節(jié)、前臂和手部,導(dǎo)致嚴重的殘疾。近年來,隨著保肢技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)治療的應(yīng)用,肩胛骨惡性腫瘤的保肢術(shù)已逐步替代了截肢術(shù)。如何在充分切除腫瘤的前提下,盡可能保留肩關(guān)節(jié)的功能和重建肩胛帶的穩(wěn)定性,是臨床醫(yī)師處理該類患者經(jīng)常面臨而又頗難解決的問題。自2007年,我們對8例肩胛骨惡性腫瘤患者實施了限制型全肩胛骨假體置換手術(shù),療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例,男5例,女3例;年齡11～63歲,平均45.6歲。病變部位:肩胛骨體部4例,肩胛下角2例,喙突處2例。所有病例診斷均經(jīng)術(shù)前及術(shù)后病理組織學(xué)證實,肩胛骨骨肉瘤4例,肩胛骨軟骨肉瘤3例肩胛骨惡性纖維組織細胞瘤1例。ⅠB期1例,ⅡA期5例,ⅡB期2例。所有患者均行全肩胛骨切除、限制型全肩胛骨假體置換術(shù)。特制人工肩胛骨及肩關(guān)節(jié)假體由北京百慕航材高科技股份有限公司提供?；颊咝g(shù)前均行肩胛骨動脈灌注化療和栓塞治療。

1.2 輔助化療

術(shù)前病理提示原發(fā)性肩胛骨惡性腫瘤的病例,我們均采用動脈灌注化療和栓塞治療。對骨腫瘤的栓塞治療主要用于血供豐富、部位特殊的骨腫瘤,多與動脈內(nèi)灌注化療相結(jié)合,可減少術(shù)中出血,利于腫瘤的廣泛切除,提高保肢術(shù)的成功率。常用的血管內(nèi)栓塞材料有明膠海綿、鋼圈、無水乙醇等,在術(shù)前栓塞時,明膠海綿為首選。對于肩胛骨,肩胛岡、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛骨外側(cè)緣區(qū)分別主要由肩胛上動脈、肩胛背動脈、旋肩胛動脈供血。肩胛上動脈發(fā)自甲狀頸干,肩胛背動脈發(fā)自頸橫動脈,旋肩胛動脈發(fā)自肩胛下動脈。行化療或栓塞治療時,可根據(jù)肩胛骨腫瘤的部位,選擇合適的動脈。局部化療藥物灌注及栓塞依據(jù)腫瘤不同性質(zhì)及對化療藥物的敏感程度,選擇化療藥物。采用Seldinger法作健側(cè)股動脈穿刺,在造影劑顯影下了解腫瘤血管主要營養(yǎng)支,作為化療藥物灌注血管。原發(fā)性骨腫瘤選用順鉑100～150mg,阿霉素80～100mg聯(lián)合用藥進行局部灌入。栓塞采用細碎明膠海綿填塞腫瘤周圍可視性腫瘤營養(yǎng)血管,直到營養(yǎng)血管顯影消失或大部消失為準,拔管后局部加壓包扎。術(shù)后惡心、嘔吐、局部疼痛可行對癥治療,一般3～5d可緩解。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉,應(yīng)用控制性低血壓麻醉,取健側(cè)漂浮體位,切口起自肩鎖關(guān)節(jié)下方10cm,向上經(jīng)三角肌前1/3和肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),繼續(xù)向后下方達肩胛岡中點,再下行至肩胛骨下角,全長約30cm。將其周圍肌肉等軟組織及全肩胛骨一并切除。根據(jù)腫瘤形狀及范圍,首先行腫瘤廣泛切除,將周圍受累肌肉等軟組織及全肩胛肩一并切除。盡可能保留肩袖。術(shù)中注意保護腋動、靜脈及臂叢神經(jīng)。然后行制約式逆置型人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),于肱骨近端標準化截骨,擴髓后應(yīng)用骨水泥將人工肱骨柄固定;人工肩胛骨周緣多孔,使用愛惜邦絲線與后側(cè)肌肉固定,其上緣有帶孔仿喙突結(jié)構(gòu),應(yīng)用愛惜邦絲線與鎖骨固定;人工肱骨柄與人工肩胛骨附帶的肱骨頭通過螺紋旋緊結(jié)構(gòu)連接,內(nèi)附聚乙烯內(nèi)襯。重建軟組織。術(shù)中攝X線片示假體位置滿意后,徹底沖洗,置引流管,縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢外展枕制動2周,術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后第3天開始行肩、肘、腕關(guān)節(jié)被動鍛煉;術(shù)后2周停用外展枕后開始主動功能鍛煉,在健側(cè)手臂輔助下加大肩關(guān)節(jié)運動幅度,同時行主動與被動功能鍛煉。傷口愈合后根據(jù)病理檢查結(jié)果制定化療方案,化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)及白細胞降低等副反應(yīng),應(yīng)用止吐、升血等藥物對癥治療。術(shù)后化療至少應(yīng)用6個療程,對放療敏感者可同時應(yīng)用。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間220～300min,平均240min;出血量800～1500mL,平均1200mL。術(shù)后隨訪,8例患者中無失訪病例,8例隨訪平均22個月(3～28個月)。1例死亡。均無切口深部感染、神經(jīng)損傷和假體周圍骨折,無假體松動、脫位、外露等并發(fā)癥發(fā)生;隨訪期內(nèi)均無腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后無肩部切口皮瓣局部缺血壞死。肘屈、伸功能正常;肩部前屈、外展與后伸功能有較好的恢復(fù),手部持物及精細動作良好。按照Enneking肢體功能評價標準:良6例,可2例。

3 典型病例

患者陳某某,男,30歲。因發(fā)現(xiàn)左肩胛部漸進性增大腫物伴疼痛1年入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩胛部蠶豆大小包塊,未作重視。1年來腫物逐漸增大,疼痛加劇,活動受限。入院后經(jīng)X線片、CT以及MRI等影像學(xué)檢查,結(jié)合腫物穿刺病理活檢,診斷為肩胛骨骨肉瘤。經(jīng)肩胛骨動脈灌注化療和栓塞治療后,全麻下行全肩胛骨切除、制約式逆置型人工全肩胛骨、肩關(guān)節(jié)置換及功能重建術(shù)。術(shù)后病理檢測結(jié)果同術(shù)前,肩部切口皮瓣無缺血壞死。肩部保留部分前屈、外展、后伸功能,肘屈、伸功能正常;Enneking肢體功能評價標準:良。術(shù)后因經(jīng)濟困難未再行化療。獲隨訪10個月,無腫瘤復(fù)發(fā)及假體松動、脫位等并發(fā)癥發(fā)生(圖1～9)。

4 討論

圖1、2：手術(shù)入路；圖3：肩胛骨腫瘤瘤體；圖4、5：制約式逆置型人工全肩胛骨、肩關(guān)節(jié)假體；圖6、7：術(shù)后3月復(fù)查x線正側(cè)位片；圖8、9：術(shù)后3月肩關(guān)節(jié)后伸、外展功能

目前我們施行手術(shù)的主要依據(jù)是根據(jù)腫瘤的臨床分期既醫(yī)學(xué)界廣泛認同的Enneking分期,根據(jù)Enneking分期只有IA、IB、IIA期和對化療反應(yīng)好的IIB期才是我們施行瘤體切除人工假體置換的基本依據(jù)。本組6例IB期,2例IIA期。肩胛骨惡性腫瘤的保肢手術(shù)分腫瘤切除、骨缺損重建和軟組織重建三部分,目的是建立一個穩(wěn)定的、具有活動功能的、良好軟組織覆蓋的肩關(guān)節(jié)。肩胛骨缺損重建的方法包括:人工假體置換、自體骨帶血管或不帶血管移植(包括腓骨、髂骨、肋骨、鎖骨等)、滅活瘤段骨再植、同種異體骨的骨或骨關(guān)節(jié)移植和無骨重建等。軟組織重建:肩袖、三角肌、肱二頭肌長頭是肩關(guān)節(jié)功能中主要的肌肉,術(shù)中注意保留及保護上述肌肉的功能,對肩關(guān)節(jié)功能的維持具有重要作用。然而由于腫瘤組織破壞了局部的正常結(jié)構(gòu),腫瘤切除后自然存在局部組織缺損及肢體功能不全的問題,保肢手術(shù)的目的不是為了單純保留肢體,更重要的是要考慮肢體的功能。因此,肩胛骨惡性腫瘤的手術(shù),術(shù)前評估及手術(shù)方案設(shè)計是保證手術(shù)成功和術(shù)后肢體功能殘留的關(guān)鍵。本組病例患者身體狀況較好,影像學(xué)顯示腫瘤較局限,無明顯全身轉(zhuǎn)移灶,患者及家屬不接受截肢術(shù),經(jīng)術(shù)前討論后決定行患側(cè)全肩胛骨切除、逆置型人工全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。據(jù)近年國內(nèi)評估數(shù)據(jù)顯示,人工假體置換是目前保肢重建中應(yīng)用最廣泛、效果最好的方法,而且越來越多的骨腫瘤患者看到了其重要的臨床意義而愿意接受這種治療方法。

人工肩關(guān)節(jié)按類型分為制約式(含半制約式)和非制約式2種,其中制約式或半制約式又根據(jù)假體球形部分的位置分為順置型和逆置型,前者位于肱骨側(cè),后者位于肩盂側(cè)。只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點,無法重建時才應(yīng)用制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),其中逆置型人工全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換作為一種特殊類型多用于廣泛累及肩胛骨的惡性腫瘤切除術(shù)后功能重建。

4.1 肩胛骨惡性腫瘤人工關(guān)節(jié)置換的設(shè)計原則與手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證

假體設(shè)計原則:(1)提供一個接近仿生、正常解剖的設(shè)計,以保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和獲得最大活動度;(2)確保假體周圍軟組織功能重建和康復(fù)。手術(shù)適應(yīng)證:(1)Enneking分期IA、IB、IIA期、對化療反應(yīng)好的IIB期;(2)全身情況及局部軟組織條件允許,主要神經(jīng)、血管未受累,可達到廣泛性切除,預(yù)計局部復(fù)發(fā)率不高于截肢的;(3)無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移病灶可治愈;(4)患者有強烈的保肢愿望及經(jīng)濟能力;(5)術(shù)后功能優(yōu)于義肢。禁忌證:(1)腫瘤侵犯范圍廣泛,重要的神經(jīng)、血管受累無法完整切除;(2)局部及全身感染;(3)全身情況或局部皮膚軟組織條件差,難以耐受手術(shù)或術(shù)后可導(dǎo)致切口閉合困難及皮膚軟組織壞死;(4)腫瘤晚期,病人預(yù)期生命短。

4.2 人工全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)要點

包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后幾個方面。(1)術(shù)前:行腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和臂叢神經(jīng)功能檢查,以確定神經(jīng)是否受損;行穿刺活檢,明確病理性質(zhì)以確定化療方案,行肩胛骨動脈灌注化療和栓塞治療;影像學(xué)檢查,X線、CT、MRI及ECT檢查,進一步了解腫瘤形態(tài)特征及是否轉(zhuǎn)移,以確定腫瘤切除范圍和假體形狀及大小。(2)術(shù)中:切口設(shè)計合理,避免術(shù)后皮瓣壞死;同時必須切除術(shù)前病理活檢孔道以防止腫瘤播散;取肩胛骨后切口,起自鎖骨外端,下至肩胛下角。術(shù)中保留注意保留菱形肌、提肩押肌、大小圓肌,切斷崗上、下肌在肱骨頸處附著點,切斷肩鎖關(guān)節(jié),盂肱關(guān)節(jié)自肱骨頭解剖頸截斷,盡量保留殘留的旋轉(zhuǎn)袖止點,沖洗傷口,止血后安裝假體。放置假體時,先安裝肱骨柄,擴大肱骨髓腔,殘端擴大到僅剩皮質(zhì),使其能容納假體肱骨頭,在不增加長度的情況下能保留殘存肩袖的附著點,肱骨頭后傾30°,骨水泥固定。對于發(fā)育未成熟的兒童,肢體假體設(shè)計可比實際切除的骨段長3cm左右(2～3cm),以減輕術(shù)后發(fā)育過程中的肢體不等長問題,有條件者盡可能應(yīng)用可調(diào)節(jié)、延長式假體。然后患肢取中立位確定肩胛骨假體位置,利用肩胛骨假體邊緣圓孔,用愛惜邦縫線將其與胸壁肌固定,假體肩峰與鎖骨遠端固定,使假體固定于原肩胛骨位置。連接并鎖定假體盂肱關(guān)節(jié),縫合斜方肌與三角肌,放置橡皮引流管后縫合傷口,肩外展枕固定。使用愛惜邦縫線固定肩胛骨假體時需仔細操作,避免損傷胸膜引起術(shù)后氣胸;手術(shù)采用經(jīng)基磷灰石噴涂欽合金全肩胛骨肩關(guān)節(jié),盂肱關(guān)節(jié)是球假體位于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)的倒置球臼結(jié)構(gòu)。球臼關(guān)節(jié)為制約式,假體采用板狀多孔結(jié)構(gòu)設(shè)計,有利于將肩胛骨周圍肌肉縫合于假體,表面噴涂層易于軟組織長入、粘附。手術(shù)中對盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸廓間連接和活動的處理是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動的關(guān)鍵。(3)術(shù)后:切除的腫瘤組織送病理檢測,根據(jù)結(jié)果制定化療方案。術(shù)后化療至少6個療程;術(shù)后肩外展支架固定2周,使三角肌處于松弛狀態(tài),有利于愈合。第3天開始行患肩被動鍛煉;2周后停用外展枕,開始主動功能鍛煉, 在健側(cè)手臂輔助下加大肩關(guān)節(jié)運動幅度,將主動與被動鍛煉相結(jié)合。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥及存在的問題

術(shù)后并發(fā)癥主要包括:感染、假體外露、松動及脫位等。感染及假體外露是常見的嚴重并發(fā)癥,需再次手術(shù)去除假體和骨水泥,感染控制后,再行翻修術(shù)。因假體設(shè)計不合理、骨水泥固定不良或術(shù)中操作不當常導(dǎo)致假體松動及脫位,引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)、活動受限,需行翻修術(shù)。此外,切口設(shè)計是否合理是術(shù)后皮瓣成活的關(guān)鍵,術(shù)后皮瓣因感染或缺血出現(xiàn)壞死,也可造成假體外露等問題出現(xiàn)。氣胸、鎖骨殘端翹起頂破皮膚合并局部感染等并發(fā)癥亦不容忽視,術(shù)中仔細操作可避免上述問題的發(fā)生。王晉等[2]亦應(yīng)用仿生假體及自行研制改良鈦合金全肩胛骨、倒置球臼型人工全肩關(guān)節(jié),治療肩胛部惡性腫瘤19例,經(jīng)109個月隨訪,5例術(shù)后無假體相關(guān)并發(fā)癥,功能評分達70%。Delloye等[3]分析了逆置型全肩關(guān)節(jié)假體置換的并發(fā)癥,認為限制性全肩胛骨假體置換手術(shù)能在切除惡性腫瘤后,最大限度重建盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨胸廓間的肌肉群體功能,建立一個穩(wěn)定、無痛的肩關(guān)節(jié)。應(yīng)用人工全肩胛骨、肩關(guān)節(jié)置換能夠同時達到解除疼痛和重建功能的目的,經(jīng)2～8年隨訪,滿意率已達70%～80%[3～4]。

總之,肩胛骨惡性腫瘤是少見的肢體惡性腫瘤,因上肢功能的重要性,保肢手術(shù)顯得尤為重要。對于肩胛骨的惡性骨腫瘤,保肢手術(shù)的效果及術(shù)后患者的存活率仍取決于早發(fā)現(xiàn)、早治療。人工全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肩部惡性腫瘤目前仍是臨床治療的難點,尚需不斷積累經(jīng)驗,提高肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖、力學(xué)機制、假體設(shè)計及功能重建技術(shù)等方面的認知水平,才可改善療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A systemfor the functional evalution of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system [J].Clin Orthop,1993,286:241～246.

[2]王晉,沈靖南,付明,等.限制型肩胛骨假體置換治療肩胛骨惡性腫瘤的療效評價[J].中國骨腫瘤骨病,2005,4(6):331～337.

[3]Delloye C,Joris D,Colette A,et al.Mechanical comp lications of total shoulder inverted prosthesis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot,2002,88(4):410～414.

[4]尹慶偉,江毅,肖聯(lián)平,等.逆置型人工全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在肩部惡性腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,3(21):240～242.

Limb Salvage Treatment for Malignant Tumor of Scapula

LI Qibo DING zhiqing ZHAO yongmei

Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of NanHua University,HengYang 421001,China

Objective To investigate the limb salvage strategy for malignant tumor of scapula resection.Methods Eight patients underwent limb salvage operation for treatment of malignant tumor of scapula since 2007.There were 5 in males and 3 in females and with the mean age of 45.6 years old.There were 4 osteosarcomas,3 chondrosarcomas and 1 malignant fibrohistiocytoma.They were all treated with tumor resection and replacement of prosthesis.Results 8 cases were followed up with the mean time of 22 months(3～28 months).1 died. The limb functional results were good in 6,fair in 2.Conclusion To use The replacement of invert type artificial total scapula and shoulder joint prosthesis is an efficacious method for the treatment of malignant tumor in scapula. It can not only resect the tumor,but also restore the normal muscle force couples of scapulothoracic and glenohumeral joint,preserve a functional hand and elbow,the external form of the shoulder and to improve the quality of patients'life.

Scapula;Tumour;Limb Salvage operation bone

R738.1;R730.56

A

1674-0742(2010)07(c)-0033-03

2010-05-05