2種方法在下頜水平阻生第三磨牙拔除中的比較

李文超 阮寧

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 口腔頜面外科，內(nèi)蒙古 赤峰024000）

下頜低位水平阻生第三磨牙位置低，牙長軸水平，鄰牙阻力和骨阻力大，拔除較困難。采用正確的拔除方式將會減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。筆者分別采用舌側(cè)骨板劈開法和高速手機(jī)裂鉆去骨法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙，對2種拔牙方法的效果進(jìn)行比較，探討不同方法在下頜低位水平阻生牙拔除中的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2005年1—9月在內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科門診就診的140例患者的150顆下頜低位水平阻生第三磨牙為研究對象。140例患者中，男77例，女63例。患者年齡18～45歲，平均年齡26.5歲。低位阻生牙的診斷以X線檢查為準(zhǔn),根據(jù)Pell and Gregory的方法進(jìn)行分類，牙冠的頂點低于第二磨牙的牙頸線為低位阻生[1]。

將150顆阻生第三磨牙隨機(jī)分成2組,每組75顆，分別采用舌側(cè)骨板劈開法和高速手機(jī)裂鉆去骨法拔除。

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由筆者本人與護(hù)理人員共同操作。按牙槽外科手術(shù)要求消毒,鋪無菌孔巾，2%利多卡因局部阻滯麻醉或加用阿替卡因局部浸潤麻醉。

1.2.1 舌側(cè)骨板劈開法 從下頜升支前線基部外側(cè)向第三磨牙遠(yuǎn)中舌尖（部分阻生時）或第二磨牙遠(yuǎn)中舌尖（全部阻生時）切開，然后沿舌側(cè)齦溝向前切開至第二磨牙近中，翻開切口舌側(cè)及第三磨牙區(qū)頰側(cè)黏骨膜瓣，暴露骨面后用高速手機(jī)裂鉆去除牙冠上方的骨壁,然后剝開舌側(cè)黏骨膜，用裂鉆在第二磨牙遠(yuǎn)中舌角后牙槽骨上做一與第二磨牙遠(yuǎn)中根平行的溝，溝深至第三磨牙牙冠表面。用錘擊法將彎斜面鑿深入第三磨牙與舌側(cè)骨板之間，使舌側(cè)骨板折斷并向舌側(cè)移位，再結(jié)合鉆分牙法由舌側(cè)取出牙齒，術(shù)后將舌側(cè)骨板復(fù)位并縫合。

1.2.2 高速手機(jī)裂鉆去骨法 自下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面約1.5 cm處向前切開至第二磨牙遠(yuǎn)中面的中央（第三磨牙全部阻生時），如果第三磨牙已部分萌出，切口可適當(dāng)縮短。然后切口轉(zhuǎn)向頰側(cè)，沿第二磨牙頰側(cè)齦溝向前切開至第二磨牙近中，再與齦緣成45°角向前下切至近頰前庭溝處（勿超過前庭溝），翻開黏骨膜瓣，用高速手機(jī)裂鉆去除第三磨牙上方及頰側(cè)的骨壁,結(jié)合鉆分牙法拔除牙齒。

2種方法術(shù)后均常規(guī)口服抗生素。

1.3 效果評價

從手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥（牙齦撕裂和骨折片去除）和術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后疼痛、張口受限、面部腫脹、術(shù)后出血、干槽癥、舌神經(jīng)損傷、下唇麻木）等方面對2種手術(shù)方法的效果進(jìn)行比較。

評價方法及標(biāo)準(zhǔn)如下。1）手術(shù)時間：從手術(shù)切開至創(chuàng)口縫合結(jié)束所用的時間。2）牙齦撕裂：手術(shù)切口以外的牙齦裂開。3）骨折片去除：牙根與舌側(cè)骨板粘連或舌側(cè)骨折片游離，拔牙時將折斷的舌側(cè)骨片與牙齒一同取出。4）術(shù)后疼痛：術(shù)后24 h對患者的疼痛進(jìn)行評價，將疼痛分為0～3分，其中0分為無痛（患者無任何不適），1分為輕微疼痛（不明顯的疼痛），2分為中度疼痛（有明顯的疼痛，但可以參加日?；顒樱?，3分為嚴(yán)重疼痛（非常明顯的疼痛，影響日常生活）[2]。疼痛為2分及3分時給予止痛藥。5）張口受限：采用張口度減小率評價張口受限程度，張口度減小率＝（1-術(shù)后48 h張口度/術(shù)前張口度）×100%。6）面部腫脹：采用面部腫脹率評價面部腫脹情況，面部腫脹率＝（術(shù)后48 h患側(cè)耳垂下至頦部正中距離/術(shù)前患側(cè)耳垂下至頦部正中距離-1）×100%。7）術(shù)后出血：拔牙1 h后將紗布吐出，拔牙創(chuàng)仍有鮮血流出記錄為術(shù)后出血。8）干槽癥：拔牙2～3 d后拔牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射；牙槽窩內(nèi)空虛；拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)臭味[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對結(jié)果進(jìn)行t檢驗或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

舌側(cè)骨板劈開法和高速手機(jī)裂鉆去骨法拔除下頜阻生第三磨牙的手術(shù)時間分別為（35.85±6.05）min和（43.52±7.70）min。舌側(cè)骨板劈開法的手術(shù)時間明顯短于高速手機(jī)裂鉆去骨法（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

2種手術(shù)方法的術(shù)中并發(fā)癥情況見表1。從表1可見，2種手術(shù)方法在牙齦撕裂方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而在骨折片去除方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），高速手機(jī)裂鉆去骨法拔牙時骨折片去除高于舌側(cè)骨板劈開法。

表1 2種手術(shù)方法術(shù)中并發(fā)癥的比較（n/%）Tab 1 Comparison of intraoperative complications of 2 kinds of operation methods（n/%）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2種手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。

表2 2種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥的比較（±s）Tab 2 Comparison of postoperative complications of 2 kinds of operation methods（±s）

表2 2種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥的比較（±s）Tab 2 Comparison of postoperative complications of 2 kinds of operation methods（±s）

注：2種手術(shù)方法相比，*P＜0.05。

手術(shù)方法面部腫脹率/%術(shù)后疼痛張口度減小率/%術(shù)后出血干槽癥舌側(cè)骨板劈開法55.52±10.34*1.90±0.7136.21±9.6720高速手機(jī)裂鉆去骨法70.45±11.601.87±0.5537.32±8.7221

從表2可見，2種手術(shù)方法在術(shù)后疼痛、張口受限、術(shù)后出血方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而在面部腫脹方面有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），舌側(cè)骨板劈開法的面部腫脹低于高速手機(jī)裂鉆去骨法。2種手術(shù)方法術(shù)后均未見舌神經(jīng)損傷及下唇麻木，高速手機(jī)裂鉆去骨法發(fā)生干槽癥1例。

3 討論

下頜低位水平阻生第三磨牙位置低，牙長軸水平，鄰牙阻力和骨阻力大，因此手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，并發(fā)癥較多。筆者采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙，是因為舌側(cè)骨板薄弱，阻力較小，牙齒向舌側(cè)移位相對容易。舌側(cè)骨板劈開有2種方式：1）本組病例采用的劈開方式；2）翻瓣后用骨鑿或鉆去除阻生牙表面的牙槽骨，解除冠部阻力，將牙挺插入阻生牙的頰側(cè)牙周間隙,敲擊使舌側(cè)骨壁骨折,拔除牙齒后將骨折的骨壁復(fù)位縫合創(chuàng)口。后一種方式雖然可以保存舌側(cè)骨壁,但許多情況下由于牙根與舌側(cè)骨壁粘連，拔牙時會將舌側(cè)骨壁一同取出。同時因舌側(cè)軟組織未給予完全分離，這樣就加重了舌側(cè)軟組織血腫、張口受限、舌神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致咽峽前間隙感染。本研究表明，采用舌側(cè)骨板劈開法比高速手機(jī)裂鉆去骨法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙所用時間短，并發(fā)癥輕。

本研究在采用高速手機(jī)裂鉆去骨法拔除阻生牙時，有8例病例的舌側(cè)骨片被取出，其主要是由牙根與舌側(cè)骨壁粘連所致。采用舌側(cè)骨板劈開法拔除阻生牙時，由于是預(yù)先將舌側(cè)骨板劈開，解除了牙根與舌側(cè)骨壁的粘連，從而降低了舌側(cè)骨板去除的機(jī)會。本研究采用舌側(cè)骨板劈開法拔除阻生牙時，有2例病例的舌側(cè)骨片被取出，其原因是牙齒取出后舌側(cè)骨折片游離。

Tolstunov[4]報道，采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜阻生第三磨牙時易導(dǎo)致舌神經(jīng)損傷。Moss等[5]對2 088例患者采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜阻生第三磨牙，發(fā)現(xiàn)舌神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為0.8%。本文病例中未出現(xiàn)舌神經(jīng)損傷癥狀。筆者認(rèn)為，采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙時，應(yīng)從以下5方面預(yù)防舌神經(jīng)損傷。1）手術(shù)切口從下頜升支基部切至第二磨牙遠(yuǎn)中舌角時，切口勿過分偏向舌側(cè)以免損傷舌神經(jīng)，這是因為15%～20%的人舌神經(jīng)的位置可高達(dá)牙槽嵴水平。2）翻起舌側(cè)黏骨膜時，應(yīng)用平刃的剝離器緊貼骨面掀起黏骨膜，勿損傷黏骨膜瓣。3）翻瓣后，用縫線穿過舌側(cè)黏骨膜瓣并將其拉開以此來保護(hù)包含在黏骨膜瓣中的舌神經(jīng)。4）用裂鉆在下頜第二磨牙遠(yuǎn)中舌角后牙槽骨上做溝時，勿損傷舌側(cè)黏骨膜瓣。5）舌側(cè)骨板劈開時要把握好骨鑿的位置、角度、方向和力量大小,用左手食指觸及舌側(cè)骨板，感覺其動度，動作要輕柔，避免折斷的骨折片將舌側(cè)黏骨膜瓣扎破或撕裂而損傷舌神經(jīng)。

本文病例中，2種方法導(dǎo)致的牙齦撕裂、術(shù)后疼痛及張口受限無明顯差異，但舌側(cè)骨板劈開法引起的面部腫脹較高速手機(jī)裂鉆去骨法輕。采用高速手機(jī)裂鉆去骨法時需作遠(yuǎn)中、頰側(cè)切口翻開黏骨膜瓣，有學(xué)者[6]認(rèn)為這是造成術(shù)后腫脹的原因之一。而采用舌側(cè)骨板劈開法不需作頰側(cè)附加切口，減少了軟組織的損傷，降低了面部腫脹的發(fā)生率。拔牙術(shù)后出血、干槽癥、下唇麻木等并發(fā)癥的發(fā)生也較少。

[1]Gomes AC,Vasconcelos BC,de Oliveira e Silva ED,et al.Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery：A randomized clinical trial[J].J Oral Maxillofac Surg,2005,63（10）：1443-1446.

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[3]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：82-84.

QIU Wei-liu.Oral and maxillofacial surgery[M].5th ed.Beijing：People′s Medical Publishing House,2005：82-84.

[4]Tolstunov L.Lingual nerve vulnerability：Risk analysis and case report[J].Compend Contin Educ Dent,2007,28（1）：28-32.

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