腰大池腦脊液持續(xù)外引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床評(píng)價(jià)

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(天津市天和醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300000)

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)是指各種創(chuàng)傷后引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一系列綜合征。天津市天和醫(yī)院神經(jīng)外科2005年1月～2009年10月，收治創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者48例，按治療方法分為腰大池持續(xù)外引流組與反復(fù)腰穿組，分析2種方法對(duì)患者疾病恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料48例患者，其中男28例，女20例;年齡21～72歲，平均43歲。選擇病例均為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血住院患者(經(jīng)腰穿及腦CT確診)，格拉斯哥評(píng)分6～15分，合并顱內(nèi)血腫9例(血腫量＜15 ml)，腦挫傷25例，顱骨骨折5例。均無腦疝及手術(shù)指征，未行開顱手術(shù)。入選病例按治療方法分為2組，治療組24例，早期行腰大池腦脊液持續(xù)外引流;對(duì)照組24例，采用每天行腰穿術(shù)放腦脊液。兩組患者性別、年齡分布、入院病情、受傷原因等方面，均經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，兩組具有可比性。

1.2 治療方法兩組均使用脫水劑、激素、止血藥等藥物。在入院24 h內(nèi)病情穩(wěn)后，對(duì)照組每日行一次腰穿術(shù)放腦脊液;治療組行腰大池腦脊液持續(xù)外引流，方法為用硬膜外麻醉穿刺針從腰3～4間隙穿刺入腰大池，向蛛網(wǎng)膜下腔置入1根硬膜外麻醉導(dǎo)管，頭端距皮約12～15 cm，通過輸液器接無菌引流袋并掛床邊。每日注意觀察患者的生命體征，有無頭痛、嘔吐等癥狀，判斷顱內(nèi)壓的高低，謹(jǐn)防腦疝的形成。通過調(diào)整引流袋的高度控制流速和流量，觀察腦脊液引流的色和量，每日在無菌操作下更換1次輸液器和引流袋，隔日留取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)細(xì)胞檢查。撥管時(shí)間以腦脊液(CSF)紅細(xì)胞數(shù)少于100×106/L為標(biāo)準(zhǔn)，CT復(fù)查蛛網(wǎng)膜下腔高密度影消失，腦室系統(tǒng)梗阻解除，試夾管24 h，臨床癥狀無惡化。如果持續(xù)引流2周CSF仍未清亮，可終止操作，以防顱內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo)頭痛持續(xù)的時(shí)間、腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間、腦脊液廓清時(shí)間、腦梗死發(fā)生數(shù)、腦積水發(fā)生數(shù)、GOS評(píng)分良好人數(shù)。

2 結(jié)果

見表1。

表1 2組患者癥狀比較(n=24)

與對(duì)照組比較，腰大池持續(xù)外引流顯著縮短SAH患者頭痛、腦膜刺激征、腦脊液廓清時(shí)間，減少腦梗死、腦積水發(fā)生數(shù)，GOS評(píng)分恢復(fù)良好人數(shù)比例明顯增高。

3 討論

TSAH在腦外傷后并不少見。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，頭部外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為12%～53%［1］，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為30.66%［2］。TSAH可引起腦血管痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦梗死［3］。由于血塊阻塞腦脊液循環(huán)通路及蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞阻塞，而且大量的血性腦脊液對(duì)腦膜將產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，可引起無菌性炎癥反應(yīng)，因此，可以在軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，從而造成腦脊液循環(huán)和吸收障礙，形成腦積水［4］。出血量越大，血液滯留的時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，程度越重［5］。

通過以上對(duì)比分析，腰大池持續(xù)引流有以下優(yōu)點(diǎn):①腰大池持續(xù)引流創(chuàng)傷小、帶管時(shí)間長(zhǎng)，可避免反復(fù)腰穿造成的局部損傷及患者痛苦，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連。②與反復(fù)腰穿相比，持續(xù)腰大池引流加快了蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除速度，減輕其刺激引起的腦血管痙攣，迅速有效地減輕患者癥狀，縮短治療時(shí)間，改善愈后。③腰大池引流流速緩慢均勻，避免了一次腰穿所致單位時(shí)間內(nèi)引流量較大而形成的較大壓力變化，減少腦疝發(fā)生率，并可減少使用脫水藥而引起相應(yīng)的并發(fā)癥。④與反復(fù)進(jìn)行多次的腰椎穿刺術(shù)相比，腰大池置管外引流的感染率較低。⑤經(jīng)鞘內(nèi)給藥治療和留取CSF標(biāo)本較為方便，對(duì)可疑顱內(nèi)感染的病例，由于血腦屏障的存在，單純使用藥物治療顱內(nèi)感染有時(shí)難以奏效，可經(jīng)腰大池引流管注入適量藥物有效控制感染，預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔粘連引起的腦積水。

持續(xù)腰大池外引流是一種安全、有效、微創(chuàng)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法，但有如下并發(fā)癥應(yīng)予注意:①引流不通暢:主要由血性腦脊液中小血塊、碎化組織堵塞造成，另外引流管脫位或打折，引流袋位置不當(dāng)?shù)纫蛩匾部稍斐?。②感?持續(xù)腰大池引流時(shí)間長(zhǎng)，患者大多神志不清或躁動(dòng)，局部不易保持清潔，更換引流袋無菌操作不嚴(yán)格，易致感染。由于帶管時(shí)間過長(zhǎng)，可能形成竇道，造成逆行感染。③穿刺部位滲液:由于帶管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管周圍組織炎性增生，彈性差所致。④硬膜下血腫:腦脊液外引流速度過快、引流量過多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，橋靜脈受牽拉后斷裂出血有關(guān)，。⑤低顱壓綜合征:考慮引流量過多、引流瓶放置過低引起，控制引流速度后，癥狀很快消失。⑥神經(jīng)根刺激癥狀:可能與引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔過長(zhǎng)有關(guān)，部分病人出現(xiàn)輕度的神經(jīng)根痛，雙下肢不適，此時(shí)應(yīng)調(diào)整引流管的置入深度，拔管后短期內(nèi)可自行消失。

為防止并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好治療效果，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①增強(qiáng)無菌觀念，在腰穿置管和更換引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，置管成功后，用無菌貼膜固定，防止翻身時(shí)將引流管折斷或拉脫。每日檢測(cè)腦脊液常規(guī)和生化。適當(dāng)預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素，對(duì)可疑顱內(nèi)感染的病例，應(yīng)立即更換導(dǎo)管，必要時(shí)鞘內(nèi)給藥。②盡可能縮短引流管留置時(shí)間，根據(jù)腦脊液顏色和檢驗(yàn)結(jié)果，一般在1周內(nèi)拔除，最長(zhǎng)不超過2周。③注意腦脊液引流的量和速度，尤其遇明顯高顱壓者，開始釋放腦脊液時(shí)不能太快，引流過程中要注意患者的臨床表現(xiàn)，并通過調(diào)節(jié)引流瓶的高度來控制腦脊液引流的量和速度，調(diào)節(jié)滴速每分鐘4～6滴，每24 h引流量150～300 ml為宜。④對(duì)于引流液血性較濃的病人，可經(jīng)引流管定時(shí)用少量生理鹽水沖洗，如果出現(xiàn)管道被血塊堵塞、引流不暢，可將尿激酶1～2萬U+生理鹽水10 ml由導(dǎo)管緩慢注入腰大池內(nèi)，以達(dá)到溶凝的目的。⑤如引流管脫位，可進(jìn)行再次置管，宜采取不同間隙，確保引流管通暢。⑥若穿刺部位滲液，應(yīng)及時(shí)拔除引流管，必要時(shí)穿刺點(diǎn)絲線縫合，更換穿刺點(diǎn)。

［1］Taneda M，Kataoka K，Akai F，et a1.Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed is chemic symptoms［J］.Neurosurg，1996，84(5):762－765.

［2］田力學(xué)，左煥琮，張思迅，等.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(4):259.

［3］趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［4］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

［5］王忠誠(chéng).蛛網(wǎng)膜下腔出血793例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1993，9(1):1－4.