平衡鎮(zhèn)痛麻醉在不同年齡段小兒的應(yīng)用

劉寶珍 趙立軍 曹立敏 張志敏 趙雪蓮

隨著小兒麻醉的發(fā)展和提高，為了保證患兒術(shù)中舒適和術(shù)中、術(shù)后安全，需采取安全而合理有效的方法。小兒植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，以膈式呼吸為主，小兒硬膜外麻醉與成人不同，交感神經(jīng)阻滯引起的低血壓僅見(jiàn)于第二兒童期;對(duì)局麻藥需求相對(duì)比成人大，耐受性好。平衡鎮(zhèn)痛麻醉不僅可以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，滿意的肌松，且使不良反應(yīng)的發(fā)生減至最小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選我院 2009年 1月至 2010年 8月小兒手術(shù)90例(選擇無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌，無(wú)肝腎功能明顯不良者)，并按年齡分為 A、B、C組，每組 30例，見(jiàn)表 1。手術(shù)時(shí)間 10～150min。

表 1 3組一般情況比較 n=30

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:術(shù)前 30m in肌內(nèi)注射哌替啶 1mg/kg和異丙嗪 1 mg/kg(體重 ＞10 kg者 0.5 mg/kg最大量均不超過(guò)25mg)。常規(guī)禁食水:A組 4 h;B組:5 h;C組:6 h。入室后行常規(guī)心電、心率(HR)、血壓、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，靜脈輸注乳酸鈉林格氏注射液 6～8ml? h-1?kg-1。麻醉過(guò)程:采用 TCL丙泊酚(阿斯利康公司)血漿靶控 1.5μg/ml，然后每分鐘逐步增加或減少 0.5ug/m l，直到鎮(zhèn)靜深度穩(wěn)定于Ramsay評(píng)分 3分以下?；純喝∮覀?cè)臥位，穿刺部位據(jù)手術(shù)部位定選 S10-11至 L3-4范圍;據(jù)年齡大小選 12、14、16號(hào)穿刺針，藥物選用利多卡因(河北天成藥業(yè))與布比卡因(和豐制藥)混合液含 0.02%腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司):布比卡因濃度 0.2%～0.375%，用量 2～2.5 mg/kg，利多卡因濃度0.5% ～1.0%，用量 4～6mg/kg，混合藥物用量 0.6ml/kg。

1.2.2 麻醉效果觀察:采用 SpaceLab監(jiān)護(hù)儀，Drager麻醉機(jī)連續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄患者生命體征。分別在用局麻藥前(t0)、切皮后10min(T1)、60m in(T2)、120min(T3)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SPo2)、RR與幅度;心電圖變化;腸管脹氣;術(shù)中、術(shù)后躁動(dòng)、譫妄、惡心、嘔吐、的發(fā)生;肌肉松弛程度及腸管脹氣，潮氣量、分鐘通氣量等觀察并記錄。

1.2.3 術(shù)后隨訪:記錄并發(fā)癥;呼吸抑制、呼吸道阻塞、惡心、嘔吐、誤吸、休克、肢體功能障礙、尿潴留、體溫升高等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用單因素方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例患兒均穿刺成功，麻醉效果全部滿意(切皮無(wú)反應(yīng)、肌肉松弛);血壓有短暫的一過(guò)性下降，心率有短暫減慢，無(wú)需特殊處理就能代償;呼吸頻率及幅度變化不明顯;吸氧下血氧飽和度為 100%，見(jiàn)表 2。僅 C組 1例有牽拉反應(yīng);術(shù)中躁動(dòng)、譫妄發(fā)生明顯減少，惡心、嘔吐、腸管脹氣及喉痙攣的發(fā)生極低，手術(shù)后清醒快;術(shù)中、術(shù)后無(wú)呼吸抑制、舌后墜、喉痙攣、尿潴留嘔吐、誤吸、休克、肢體功能障礙發(fā)生。無(wú) 1例局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生。

表2 3組心律阻滯前后MAP和HR及SpO2水平比較n=30，ˉx±s

3 討論

3.1 小兒硬膜外間隙由疏松而無(wú)纖維的脂肪組成，藥物彌散廣泛[1];腔內(nèi)血管豐富[2]，脊神經(jīng)細(xì)、神經(jīng)鞘薄[3]，黃韌帶特別富有彈性，選用較細(xì)的穿刺針，突破硬膜時(shí)落空感明顯，小兒肌肉不發(fā)達(dá)且骨性標(biāo)志清楚，新生兒硬膜外腔較成人大，穿刺易成功;麻醉藥易于向兩端擴(kuò)散，阻滯范圍較廣麻醉效果相當(dāng)滿意;單次硬膜外腔注藥可避免導(dǎo)管誤入血管產(chǎn)生局麻藥中毒等嚴(yán)重后果。

3.2 小兒以腹式呼吸為主，主要依靠膈肌運(yùn)動(dòng)，故低位硬膜外對(duì)呼吸影響較小，不至于引起二氧化碳蓄積，小兒生命體征平穩(wěn)。小兒循環(huán)系統(tǒng)與成人不同，血液集中于中央，周圍血管阻力較高，對(duì)局麻藥需求相對(duì)比成人大，耐受性好，雖交感神經(jīng)同樣阻滯但非阻滯區(qū)域血管收縮機(jī)制健全，對(duì)阻滯區(qū)的血管擴(kuò)張有良好的代償作用，以致血壓下降的幅度較成人小[4]。小兒植物神經(jīng)性系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，麻醉期間牽引痛明顯減少。

3.3 布比卡因 以快進(jìn)快出的方式阻滯鈉離子通道，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng);利多卡因促進(jìn)鉀離子外流，特別抑制浦肯野氏系統(tǒng) 4相舒張期去極化速率，降低其自律性，局麻藥大量吸收時(shí)心率一過(guò)性減慢。

3.4 哌替啶 有輕微的抗膽堿效應(yīng)，降低心肌的應(yīng)激性，防止室性心律失常;但由于血管壁平滑肌松弛，組胺釋放，咳嗽反射抑制，使支氣管平滑肌松弛，分泌物減少。

3.5 異丙嗪具有鎮(zhèn)靜、止咳和抗組胺作用，使哌替啶鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，而消除惡心、嘔吐的發(fā)生[5]。

3.6 丙泊酚對(duì)鈣離子通道有輕度阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大;其本身具有一定的鎮(zhèn)痛作用;因此呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低;有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜催眠作用，麻醉誘導(dǎo)、蘇醒迅速，少有精神行為異常;而小劑量緩慢靜脈給藥可避免單位時(shí)間用藥量過(guò)大而引起上呼吸道痙攣狹窄，安全用與圍術(shù)氣鎮(zhèn)靜。

3.7 阿片類藥哌替啶作用于阿片受體降低外周傷害性感受器敏感性;局麻藥作用于傳入神經(jīng)通路阻斷向心刺激，防止中樞敏感化，抑制刀口疼痛及炎癥反應(yīng)所重新激發(fā)的中樞高興奮狀態(tài)，阻止中樞神經(jīng)可塑性變化。

1 Claude Saint-Maurice Isabelle Murat Claude Ecoffey主編.實(shí)用小兒麻醉學(xué).398.105.107.

2 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.629.

3 孟慶云，柳順鎖主編.小兒麻醉學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.236.

4 余志豪，李宗權(quán)，錢海良，等.小兒高位骶管阻滯后血流動(dòng)力學(xué)的變化.中華麻醉學(xué)雜志.1990，10:143.