腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在子宮切除術(shù)中麻醉效果觀察

呂建新

腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用婦產(chǎn)科手術(shù)，具有起效快，肌松良好，患者痛苦小，易于接受，同時(shí)術(shù)者更易完成手術(shù)。本文旨在觀察 CSEA在患者麻醉的安全性、并發(fā)癥、效果，并與硬膜外麻醉(CEA)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)級(jí)擇期全子宮切除手術(shù)患者，年齡 40～65歲，平均(50±4)歲，體重 40～ 80 kg，平均(52±5)kg，其中子宮肌瘤 40例，子宮脫垂 10例?；颊唠S機(jī)分為 2組，CSEA組和 CEA組，每組 25例。所有患者排除高血壓及心臟病史，無(wú)嚴(yán)重貧血，脊柱檢查無(wú)畸形。

1.2 方法 術(shù)前用藥:阿托品 0.5mg咪唑安定 5～10mg術(shù)前30min肌內(nèi)注射。CSEA組采用 0.75%布比卡因 1.2～1.5m l+10%葡萄糖 1ml配成重比重液。CEA組采用 2%鹽酸利多卡因?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路，快速滴入復(fù)方林格氏液300～ 500ml.檢測(cè)心電圖(ECG)、血壓 (BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。CSEA組選用國(guó)產(chǎn)硬膜外聯(lián)合穿刺針，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后用 25G腰穿針穿破硬脊膜，拔出針芯，見(jiàn)有腦脊液緩慢流出后，經(jīng)腰穿針以 0.1ml/s速度注入(0.75%布比卡因 1.2～1.5ml+10%葡萄糖 1ml)2.5～3ml，拔出穿刺針，硬膜外向頭置管 3 cm，用體位法將麻醉平面控制在 T6～8之間，10min后測(cè)平面，效果不佳硬膜外追加 2%鹽酸利多卡因。CEA組穿刺點(diǎn) L2-3確定穿刺成功后向頭置管3 cm，給予 2%鹽酸利多卡因 3ml試驗(yàn)量，5 min后無(wú)腰麻征象，根據(jù)平面及患者情況逐步追加至 10～15ml.所有患者術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧。收縮壓(SBP)＜100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基礎(chǔ)值 20%為低血壓，靜脈推注麻黃堿 10～20mg同時(shí)根據(jù)心功能加快輸液。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果分為:優(yōu)(無(wú)痛，不用任何輔助藥);良(疼痛可以忍受，不用任何輔助藥);差(疼痛不能忍受，需加深麻醉或改用全麻才能完成手術(shù);(2)持續(xù)檢測(cè) BP、HR、SpO2及 ECG，記錄麻醉前 5、10、30、60m in STP，SDP，HR變化;(3)術(shù)后 2 d隨訪(fǎng)有無(wú)惡心、頭痛及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSEA組麻醉阻滯完善，無(wú)需輔助用藥。CEA組有 6例訴疼痛，牽拉反應(yīng)明顯，需輔助用藥。麻醉效果欠佳，改全麻完成手術(shù) 1例。

2.2 血壓、心率情況 CSEA組血流動(dòng)力學(xué)影響較明顯，收縮壓下降 ＞30%5例，經(jīng)加快輸液后血壓回升 3例，使用麻黃堿后回升 2例。CEA組收縮壓下降 2例，未超過(guò)基礎(chǔ)值 30%，經(jīng)加快輸液后回升。血壓影響在用藥后 5～10min明顯。CSEA組麻醉后 5m in，血壓、心率變化明顯快于 CEA組(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者麻醉前后 STP.SDP.HR變化 n=25，ˉx±s

2.3 CSEA組麻醉效果優(yōu)于 CEA組，CSEA組優(yōu)良率 100%，CEA組優(yōu)良率 92%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表 2 兩組患者麻醉效果比較 n=25，例(%)

2.4 所有手術(shù)患者術(shù)中無(wú)呼吸抑制，血氧在 96%以上，術(shù)后無(wú)頭痛、惡心、嘔吐及其他并發(fā)癥。

3 討論

子宮全切除術(shù)特點(diǎn)盆腔深部操作，要求鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，對(duì)麻醉平面要求在 T6～4之間，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對(duì)牽拉子宮和陰道無(wú)疼痛，無(wú)惡心、鼓腸等不良反應(yīng)。單純CEA完全阻滯平面大多在 T8～L4之間，常無(wú)法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，常出現(xiàn)比較明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[1]，尤其是骶神經(jīng)阻滯不完善，對(duì)肥胖、肌瘤較大、子宮頸部肌瘤患者的盆腔操作給術(shù)者帶來(lái)一定困難。據(jù)報(bào)道，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高 9.55%[2]。CEA組有 6例牽拉反應(yīng)重，麻醉效果差，術(shù)中需加以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或變更麻醉方式。而術(shù)中鎮(zhèn)痛不全將會(huì)對(duì)患者，特別是合并高血壓，冠心病者的血流動(dòng)力學(xué)影響很大，同時(shí)又使硬膜外麻醉中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用率及劑量明顯高于CSEA，很容易引起心血管意外及呼吸抑制，給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)很大困難。CSEA綜合了脊麻及硬膜外的優(yōu)點(diǎn)，具有起效快、麻醉效果確切、肌松滿(mǎn)意、骶神經(jīng)阻滯完善、局麻藥用量小對(duì)呼吸循環(huán)干擾小等優(yōu)點(diǎn)[3]。并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，當(dāng)麻醉平面未達(dá)到預(yù)期目的或術(shù)中麻醉平面下降肌松作用減退時(shí)，還可以在留置的硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥來(lái)銜接麻醉，同時(shí)降低了術(shù)后頭痛及其他并發(fā)癥[4]。且麻醉平面控制在 T6以下，對(duì)循環(huán)和呼吸抑制較輕，但因麻醉阻滯迅速易出現(xiàn)血壓下降，故麻醉前應(yīng)超前輸液擴(kuò)容，術(shù)中注意觀察生命體征。本文用 CSEA通過(guò)嚴(yán)格控制用藥速度，采用重比重液，有效地控制了麻醉阻滯范圍，避免了血壓劇烈波動(dòng)。

總之 CSEA對(duì)于子宮切除術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛而被臨床廣泛應(yīng)用的麻醉方法，與 CEA比較有明顯優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

1 張野.符合腰麻硬膜外麻醉.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè) 1996，17:210.

2 萬(wàn)翠紅.腰硬聯(lián)合麻醉在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24:177.

3 曹靈敏.腰麻-硬膜外麻醉在高齡患者的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志.2004，20:742.

4 姜文強(qiáng).腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖病人子宮全切術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志2006.22:446.