輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石

鄧若平 陳林川 桂 彬 羅颶元 秦 鋼 祝 睿 王 剛 王建瓊

(湖南省永州市人民醫(yī)院新院泌尿外科,永州市 425000)

1997年 7月至 2009年 8月,我院使用輸尿管鏡治療輸尿管結石 1 230例,術中充分運用多項操作技術,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者 1 230例,男 657例,女 573例,年齡17～72歲,平均 42.3歲。所有患者行尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、B超及腎功能檢查明確診斷,輸尿管上段結石 121例,中下段 1 109例。其中 54例體外沖擊波碎石(ESWL)術后石街形成,8例 ESWL治療結石沒擊碎;結石直徑在0.5 cm×1.0 cm～1.1 cm×1.8 cm;結石原位停留時間 3～13個月;輸尿管多發(fā)性結石 23例,結石合并炎性息肉 63例,結石遠端伴輸尿管狹窄 5例;IVP檢查有不同程度的腎積水,重度腎積水 118例,合并腎功能不全者 67例。

1.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉,截石位,經(jīng)尿道置入8/9.8 CH輸尿管鏡至膀胱,找到患側輸尿管口,用計算機控制液壓灌注泵擴張輸尿管口,在安全導絲引導下進鏡至輸尿管,注意調節(jié)灌注液流量和壓力至剛好看清輸尿管管腔,直視下邊進鏡邊觀察有無結石并發(fā)癥與并發(fā)癥。合并有息肉者視情況用取石鉗清除或用電極電凝切除,如合并狹窄者直視下試行鏡下擴張或行內切開。光滑較小的輸尿管下段結石直接取出或用套石籃套出,較大結石用氣壓彈道碎石機撞針擊碎,活動度較大或靠近腎盂出口的上段結石,利用安全導絲增加結石活動阻力或套石籃套住結石后碎石,或將結石鉗夾至鏡端能容易到達的腎盞再行碎石,大塊碎石直接取出。術后留置D-J管內引流 2～6周,保留導尿管 1 d。

2 結 果

本組 1 230例輸尿管結石,上段結石 121例,碎石成功 79例,占 65.29%;中下段結石 1129例,碎石成功 1 102例,占97.61%,總成功率 96.01%。碎石時間 5～21 min,平均為(9.6±2.9)m in。輸尿管上段結石均原位擊碎,根據(jù)術中情況取出部分結石,中下段結石擊碎后爭取取凈結石;上段結石術后均放置 D-J管內引流,下段操作時間短,結石無合并息肉者,不留置內引流管或僅放置輸尿管導管24 d拔除。7例(3例穿孔、4例息肉出血視野不清)改行開放手術,33例上段結石上移至腎內而留置 D-J管內引流,后改行ESWL或經(jīng)皮腎微穿刺造瘺碎石取石術,7例因輸尿管開口偏向頭側進鏡困難改 ESWL治療,12例結石遠端輸尿管嚴重折疊至進鏡困難決定開放手術并處理輸尿管本身的折疊。所有置管病例術后 2～6周拔管,復查KUB和 B超結石 1～3個月排凈?；寄I積水均明顯減輕。

3 討 論

自 1980年 Perecastro制造第一條輸尿管硬鏡并運用檢查和治療部分輸尿管結石病人[1],到 1991年瑞士研制成功氣壓彈道碎石機,輸尿管鏡技術得到了迅速的發(fā)展,碎石成功率也大幅度提高,使得 98%的輸尿管結石不需要切開取石[2]。近年來隨著腔內技術的不斷完善和腔內鏡及配套設備制造工藝的進步,輸尿管技術的適應證范圍得到了進一步的擴大,輸尿管鏡被認為是一種能夠一步到位的治療方法[3]。如何提高腔內碎石的療效,我們有如下的體會:所有病人術前均做IVP和B超檢查,了解腎功能和輸尿管的形態(tài),輸尿管中下段結石是輸尿管腔內碎石的首選病例,輸尿管上段選擇無重度腎積水或腎下垂且輸尿管無嚴重扭曲畸形的嵌頓性小結石[4];術中備彈性和韌性好的斑馬導絲、3Fr或 5Fr的輸尿管導管、液壓灌注泵及 4號或更細的輸尿管套石籃有助于術中保持視野清晰和固定結石,提高碎石成功率。

選擇輸尿管液壓灌注泵擴張輸尿管口,可減少對輸尿管口的機械性損傷,有利于直視下進鏡。進鏡時選斑馬導絲引導下進鏡,導絲的插入不要過深,至能挑起輸尿管口為宜,過深可能將結石推入腎內,直視下邊進導絲邊進鏡,動作輕柔忌粗暴,避免導絲、鏡身引起黏膜損傷[5]。進鏡過程中注意調節(jié)灌注液的壓力和流量,我們的體會是一般不超過 13.3 kPa和300m l/min,進鏡后降低流量,保持可以看清管腔的情況下就很容易到達輸尿管結石的部位。輸尿管扭曲可通過旋轉和適當擺動鏡體調整輸尿管鏡與輸尿管移行方向一致,將病人改為頭低臀高位,患側肋下加壓使患腎向上移位,可使 80%扭曲的輸尿管伸直[6]。如果導絲能通過扭曲段輸尿管,也可直視下再插一根有韌性的導絲或根據(jù)情況可以多插,利用導絲的硬度?？梢詫⑴で妮斈蚬軗沃?。

術中影響視野清晰的原因很多,最主要的原因是術中出血和感染后的腎內膿性渾濁尿液的影響,保持術中視野清晰是手術成功和避免并發(fā)癥的關鍵[7]。術中有出血影響視野清晰時,先留置一根 F3輸尿管導管側入進鏡至結石處,利用輸尿導管管腔以及導管和鏡體之間形成的兩個空隙作為流出道,以延長輸尿管鏡術過程中連續(xù)灌洗的時間,保持術野清晰度。腎內有膿性渾濁尿液者先將結石推至擴張的輸尿管段,將輸尿管鏡越過結石到腎盂內低壓灌洗腎內,排凈渾濁的積液后再退鏡處理結石。術中及時引流腎內灌注液和膀胱內液體有利于保持術野清晰。

碎石過程中結石上移是碎石失敗的主要原因,常見于輸尿管中上段結石[8],提高碎石成功率的關鍵是要保持結石相對固定,對嵌頓相對固定的結石直接對準結石擊碎。上移或易活動結石采取以下方法進行碎石:①將結石輕輕頂在輸尿管折疊處擊碎、或用異物鉗將結石拖至無擴張的輸尿管處將之擊碎;②碎石桿對準結石的邊緣沖擊,沖擊過程中結石會產(chǎn)生一種向鏡端旋轉的運動,結石向上移動的距離就小得多,保持更長的有效碎石結石時間;③調整灌注液壓力和流量,在低壓下保持灌注壓與術中腎內壓平衡,可避免結石隨灌注液向腎內移動;④頂準結石中心向輸尿管側壁方向碎石;⑤上段結石靠近腎盂出口者,最好是用取石鉗將結石夾住送到鏡端易進入的腎中、上盞,將之擊碎。

總之,輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石是安全有效的方法,特別是處理中下段結石。

[1] 吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,1993:662.

[2] 吳開俊,李 遜,梁志雄,等.輸尿管結石的現(xiàn)代處理[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(2):163.

[3] 葉章群,那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:289-296.

[4] Robert SWE,Cadeddu JA,Mic li S,et al.Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi[J].Urology,1998,159(3):723-726.

[5] 范永毅.輸尿管鏡治療輸尿管結石 2652例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(6):651-652.

[6] 韓見知,莊乾元.實用腔內泌尿外科學[M].廣州:廣東科技出版社,2001:175.

[7] 李立宇,孫 瓊,黃春明.輸尿管鏡聯(lián)合開放手術治療上尿路多發(fā)結石(附 9例報告)[J].中國內鏡雜志,1998,4(2):75.

[8] 吳成光.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石 84例[J].廣西醫(yī)學,2007,29(2):182.