從疾病診斷與治療兩階段不同層次完善病證結(jié)合理論初探*

倪淑芳，張軍平

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

病證結(jié)合的思想由來(lái)已久，經(jīng)過(guò)幾千年的豐富發(fā)展，其內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。特別是辛亥革命后，西醫(yī)的傳入使中醫(yī)受到了前所未有的沖擊與質(zhì)疑，以張錫純?yōu)榇淼闹形麽t(yī)匯通派根據(jù)臨床實(shí)踐提出“師古而不泥古，參西而不背中”，探索出西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合論治模式。雖然由于當(dāng)時(shí)條件有限，存在中西醫(yī)對(duì)應(yīng)簡(jiǎn)單、片面、牽強(qiáng)等問(wèn)題，但是其“中體西用”，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的理論思想，為現(xiàn)代病證結(jié)合理論奠定了基礎(chǔ)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)代病證結(jié)合要采用西醫(yī)斷病和中醫(yī)辨證相結(jié)合。以此為基礎(chǔ)，病證結(jié)合理論作為中西醫(yī)兩套醫(yī)療體系聯(lián)合應(yīng)用的指導(dǎo)思想在臨床上被廣泛應(yīng)用，但筆者在臨床實(shí)際工作中或多或少發(fā)現(xiàn)對(duì)病證結(jié)合理論的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)。為結(jié)合理論與臨床，筆者提出現(xiàn)代的病證結(jié)合是指西醫(yī)的病與中醫(yī)的證高水平的結(jié)合，它包括西醫(yī)的病與中醫(yī)的病、證在疾病的診斷和治療兩個(gè)不同階段中3個(gè)層次的關(guān)系。

1 第一層次——病病分離

病的明確診斷是治療的前提。這里所說(shuō)的“病”“病”分別指西醫(yī)的病與中醫(yī)的病。所謂病病分離，即嚴(yán)格分離中西醫(yī)兩個(gè)診病體系，分別中西醫(yī)各自的病名，從而避免生硬的對(duì)應(yīng)病名。眾所周知，中西醫(yī)是完全不同的兩套醫(yī)療體系，兩者診斷思想的截然不同，導(dǎo)致兩者的病名不可能是一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系。西醫(yī)的病是指機(jī)體在一定條件下,由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個(gè)損傷與抗損傷斗爭(zhēng)的有規(guī)律過(guò)程,體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變,臨床出現(xiàn)許多不同的癥狀與體征,機(jī)體與外界環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。它依靠患者的癥狀、體征及各種理化檢查來(lái)區(qū)別、界定，著眼點(diǎn)在微觀。中醫(yī)的病則是對(duì)疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所做的概括，它主要根據(jù)患者的主癥、體征結(jié)合發(fā)病原因來(lái)確定，更注重整體觀。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，西醫(yī)病名描述的是病因，中醫(yī)病名描述的則是癥狀。一個(gè)病因可以對(duì)應(yīng)多種癥狀，一個(gè)癥狀又可以由多種病因造成，可見(jiàn)中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不是簡(jiǎn)單的一一對(duì)應(yīng)。例如西醫(yī)的高血壓可以與中醫(yī)的眩暈相對(duì)應(yīng)，也可以與中醫(yī)的頭痛、心悸相對(duì)應(yīng)；中醫(yī)的眩暈也可對(duì)應(yīng)著高血壓、美尼爾綜合征等多種西醫(yī)的病。清楚兩種醫(yī)學(xué)診病體系的差異，分別診斷，規(guī)范病名，使病名清晰分離，是進(jìn)一步診斷的前提。

2 第二層次——病證分離

這一層次的“病”指上文提到的西醫(yī)的“病”，“證”為中醫(yī)之“證”，即在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病機(jī)概括。病證分離是指在病病分離的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步區(qū)別中醫(yī)斷證與西醫(yī)診病。病證分離是治療成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。辨證論治是中醫(yī)的特色診斷環(huán)節(jié)。換言之，辨證是在中醫(yī)體系下的辨證，與西醫(yī)的病無(wú)關(guān)。所以，中醫(yī)辨證應(yīng)根據(jù)患者的癥狀及舌脈，結(jié)合中醫(yī)對(duì)疾病的診斷來(lái)確定，絕不能拘泥于西醫(yī)診病結(jié)果。高血壓與肝陽(yáng)上亢并無(wú)直接關(guān)系，對(duì)高血壓患者的辨證結(jié)果可能是肝陽(yáng)上亢，也可能是肝腎陰虛、痰濁中阻、瘀血阻竅，甚至是上熱下寒。只有病證分離，才能準(zhǔn)確辨證。病與證的分離是高水平結(jié)合的前提。

3 第三層次——高水平的病證結(jié)合

在前兩層次的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的診斷做到了分離，才能在疾病的治療中做到高水平的真正的結(jié)合。所謂高水平的病證結(jié)合是指聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥與西藥，不僅取兩者之長(zhǎng)，達(dá)到疊加增效的目的，更要補(bǔ)兩者之不足，一方面利用中醫(yī)緩解西醫(yī)無(wú)法解決的癥狀，另一方面讓西醫(yī)為中醫(yī)保駕護(hù)航，使中醫(yī)的應(yīng)用更加靈活自如。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病必求于本，西醫(yī)的對(duì)病治療強(qiáng)調(diào)消除局部病因，中醫(yī)的對(duì)證治療強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，兩“本”并求，事半功倍。以高血壓為例，西醫(yī)治療高血壓的效果有目共睹，而在臨床中經(jīng)常見(jiàn)到血壓下降后患者頭暈、頭痛等癥狀仍在，甚至加重的情況。只用西藥降壓，患者病痛仍在；只用中藥治療，降壓效果緩慢，存在心腦腎損害的疾病風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，在西藥穩(wěn)定降壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)中藥對(duì)其辨病辨證，審證求因、合理論治，可改善患者癥狀，調(diào)整其全身情況并達(dá)到滿意效果。高水平的病證結(jié)合既可達(dá)到降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，又可延緩疾病進(jìn)程，并能迅速減輕患者痛苦，起到一石三鳥(niǎo)之功。

綜上所述，現(xiàn)代的病證結(jié)合是兩階段三層次高水平的病證結(jié)合，兩個(gè)階段分別是診斷和治療，三個(gè)層次分別是病病分離、病證分離及高水平的病證結(jié)合。其中第一層次——病病分離是明確診斷的基礎(chǔ)與開(kāi)始，第二層次——病證分離是區(qū)別兩種醫(yī)療體系的成熟與完成，兩者共同組成了病證結(jié)合的診斷階段，并未治療階段的高水平的病證結(jié)合奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。高水平的病證結(jié)合的實(shí)質(zhì)是使中西醫(yī)各司其職，揚(yáng)兩者之長(zhǎng)、避兩者之短，互相補(bǔ)充，在危重疾病中，讓西醫(yī)為中醫(yī)保駕護(hù)航；在慢性疾病中，使中醫(yī)的應(yīng)用更加靈活自如，從而達(dá)到減少患者病痛、提高患者生活質(zhì)量的最終目的。西醫(yī)與中醫(yī)雖道不同，但可相于謀。中醫(yī)彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足，西醫(yī)的保護(hù)也使中醫(yī)擁有更廣闊的發(fā)揮空間。