應(yīng)用電動磨痂治療嚴重?zé)齻蚨葎?chuàng)面的臨床體會

李德繪 梁自乾 農(nóng)慶文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院燒傷整形外科,南寧市 530021)

燒傷創(chuàng)面處理的主要目的是快速閉合創(chuàng)面和得到一個功能和審美上都比較令人滿意的組織覆蓋[1]。用“盡可能小或少的創(chuàng)傷”使患者達到或保持最佳的內(nèi)環(huán)境(局部或全身)穩(wěn)定狀態(tài),是醫(yī)務(wù)工作者不斷追求的目標(biāo)[2]。嚴重深度燒傷可誘發(fā)全身的病理生理變化,如全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征。切(削)痂療法能去除大量壞死組織和水腫液,防止燒傷創(chuàng)面進行性加深,促進創(chuàng)面愈合,但瘢痕增生較重[3]。電動磨痂適用于不同的燒傷創(chuàng)面,創(chuàng)傷少,操作簡便[4]。我科在 2005年 1月至 2008年 6月應(yīng)用電動磨痂術(shù)治療嚴重?zé)齻蚨葎?chuàng)面40例,效果較好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例燒傷病人中,男 35例,女 5例,年齡 16～60歲,燒傷面積為 31% ～65%,Ⅱ度燒傷面積為 20%～40%,Ⅲ度燒傷面積為 5%～20%。燒傷原因:熱液燙燒傷20例,火焰燒傷 18例,熱水泥粉塵燒傷 2例,病人均為傷后8 h內(nèi)入院,無吸入性損傷,患者傷前健康狀況良好。

1.2 治療方法

1.2.1 補液治療 按公式[5]計算患者的補液量。成人補液為:傷后第 1個 24 h每千克質(zhì)量體重每 1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積補充電解質(zhì) 1.0 mL,膠體 0.5 mL,另加基礎(chǔ)水分 2 000 mL;第2個 24h補充電解質(zhì)和膠體是第 1個 24 h的一半,基礎(chǔ)水分仍是 2 000mL。尿量維持在 50～80 ml/h,抗休克時注意強心和利尿,并嚴密觀察病情,確?；颊咂椒€(wěn)渡過休克期。

1.2.2 創(chuàng)面處理 40例患者平穩(wěn)渡過休克期后,分別于傷后3～7 d行四肢和軀干Ⅱ度燒傷創(chuàng)面電動磨痂術(shù)。用生理鹽水和 1/1 000洗必泰反復(fù)沖洗創(chuàng)面后消毒、鋪布,用電動磨痂機在創(chuàng)面上反復(fù)持續(xù)打磨,由淺入深磨去壞死組織,直到創(chuàng)面充血并呈現(xiàn)小點狀密集滲血為止[6]。磨痂后創(chuàng)面用已打孔的輻照滅菌豬皮覆蓋,濕繃帶纏繞固定,或可用絲線間斷縫合固定,滅菌敷料包扎。Ⅲ度創(chuàng)面切痂后用身體小皮片移植包扎固定。術(shù)后 2～3 d換藥1次。圍手術(shù)期注意抗感染和營養(yǎng)支持對癥治療,鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富的飲食。

1.2.3 磨痂前后創(chuàng)面主要細菌計數(shù)的變化 于患者手術(shù)前、術(shù)后 3d、7 d和 14 d分別行創(chuàng)面細菌數(shù)量監(jiān)測和比較。

2 結(jié) 果

40例嚴重?zé)齻∪巳恐斡?電動磨痂圍手術(shù)期病人經(jīng)過平穩(wěn),術(shù)中出血少,無并發(fā)癥發(fā)生。淺Ⅱ度創(chuàng)面平均愈合時間 10 d,深Ⅱ度創(chuàng)面平均愈合時間為 18 d。創(chuàng)面細菌數(shù):術(shù)前為(1.537±0.153)×104cfu/g,術(shù)后 3 d為(0.841±0.142)×104cfu/g,術(shù)后 7d為(0.657±0.151)×104cfu/g,術(shù)后 14 d為(0.431±0.147)×104cfu/g,手術(shù)前后創(chuàng)面細菌變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后 3～6個月有 32例病人獲隨訪,27例(84.38%)病人瘢痕扁平,5例病人的 8個下肢見有瘢痕增生,明顯充血。

3 討 論

3.1 積極抗休克,改善微循環(huán),減輕組織損害 燒傷休克是燒傷后由于熱力和炎癥介質(zhì)的作用使毛細血管通透性增高,大量血管內(nèi)成分外滲或轉(zhuǎn)移,造成機體有效血容量不足,代償失敗,最終引起失血性休克。燒傷休克期補液是治療嚴重?zé)齻颊叩闹匾胧?抗休克糾正組織細胞缺血缺氧性損害的效果直接影響嚴重?zé)齻∪说念A(yù)后與轉(zhuǎn)歸[7]。休克的本質(zhì)是組織和器官中的微循環(huán)障礙,所以積極抗休克進行液體復(fù)蘇,改善微循環(huán),可以減輕組織和器官功能損害。尿量是監(jiān)測燒傷抗休克治療效果的重要指標(biāo),根據(jù)尿量變化調(diào)整補液的同時,還必須注意其他監(jiān)測指標(biāo),以調(diào)整補液速度與成分,有效抗休克使病人平穩(wěn)渡過休克期。

3.2 燒傷創(chuàng)面壞死組織對機體的影響 燒傷創(chuàng)面壞死組織的持續(xù)存在是引起局部及全身強烈炎癥反應(yīng)的重要原因之一[8]。大量壞死組織可激活巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞,釋放氧自由基、TNF-а、IL-6、IL8等炎癥介質(zhì),它們不僅能進一步激活局部炎癥細胞而產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng),而且還可以直接或間接地損傷血管內(nèi)皮細胞,導(dǎo)致血栓形成,促使創(chuàng)面加深,不利于創(chuàng)面的修復(fù)。同時燒傷后焦痂產(chǎn)生的毒素對重要器官細胞起損害及抑制免疫功能等作用[9]。所以積極清除深度燒傷創(chuàng)面的壞死組織,可減少機體的損害,促進患者康復(fù)。磨痂術(shù)有效的清除燒傷創(chuàng)面壞死組織,減輕了創(chuàng)面的炎癥反應(yīng),較早的啟動修復(fù)機制,減少了創(chuàng)面肉芽組織的生成,減少了瘢痕增生。

3.3 電動磨痂創(chuàng)傷少,不易感染,有利于創(chuàng)面愈合 燒傷創(chuàng)面的壞死組織是細菌良好的培養(yǎng)基,侵襲到活組織的大量細菌釋放的毒素足以導(dǎo)致燒傷患者死亡[10]。應(yīng)用電動磨痂術(shù)在手術(shù)中邊磨邊觀察,對壞死組織的去除更為精細,同時又最大限度地保留了真皮深層未燒傷的組織,保留了豐富的毛細血管和皮膚附件,為創(chuàng)面修復(fù)提供更多的物質(zhì)基礎(chǔ)。電動磨痂有效地減少了創(chuàng)面細菌數(shù)量。本組病人在磨痂后 3 d、7 d、14 d創(chuàng)面細菌計數(shù)較術(shù)前明顯減少,減少了創(chuàng)面毒素吸收,避免或降低了創(chuàng)面侵襲性感染機會。同時,磨痂時通過局部磨擦,促進了創(chuàng)面的血液循環(huán),使淤血區(qū)和充血反應(yīng)區(qū)較快恢復(fù)正常,加快創(chuàng)面消腫,縮短了炎癥過程,促進了創(chuàng)面愈合。

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