經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附179例報(bào)告)

王 勝 張清桂 苗 樹

(廣西桂林市人民醫(yī)院泌尿外科,桂林市 541002)

我院自 2008年 10月引進(jìn)德國 Wolf新型經(jīng)皮腎鏡及瑞士第四代 EMS碎石清石系統(tǒng),至今治療了 179例復(fù)雜性腎結(jié)石病人,療效顯著,報(bào)告如下。高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病者 38例。

1.2 治療方法 器械采用德國 W olf新型經(jīng)皮腎鏡(20.8F)和輸尿管硬鏡(8/8.9F)及瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)。硬膜外或全身麻醉下,首先取截石位經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡進(jìn)行患側(cè)輸尿管逆行插管,末端保持無菌可靠保護(hù)固定,轉(zhuǎn)健側(cè)臥位墊高腰部。選擇肩胛下角線至腋后線與第 11肋間至 12肋下相交區(qū)域?yàn)榇┐滩课?以彩超在此區(qū)域找到合適的穿刺點(diǎn),根據(jù)結(jié)石形狀、分布、預(yù)計(jì)取石的難易程度選擇穿刺的通道,根據(jù)取石需要建立一個(gè)或多個(gè)通道(第一通道一般選擇后組中盞,第二及以上通道選擇預(yù)計(jì)經(jīng)第一通道腎鏡達(dá)不到的所謂“平行”的或盞頸較小無法通過腎鏡的結(jié)石所在盞,與第一通道同時(shí)穿刺預(yù)置導(dǎo)絲備用)。自輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成“人工腎積水”后,在彩超監(jiān)視下以通常的方法穿刺及建

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 179例,男 97例,女 82例,年齡 21～83歲,平均 38.3歲,術(shù)前經(jīng)彩超、KUB+IVP或 CT確診;單側(cè)結(jié)石 162例,雙側(cè)結(jié)石 17例;單發(fā)結(jié)石 67例,多發(fā)結(jié)石 112例。合并重度腎積水 23例,合并感染(膿腎)7例,不同程度腎功能不全 7例。原有腎開放取石手術(shù)史者結(jié)石復(fù)發(fā)9例,合并立 24F皮腎通道,成功后置鏡觀察確認(rèn)操作鞘在集合體內(nèi),即拔除導(dǎo)絲開始尋找結(jié)石,并應(yīng)用瑞士第四代 EMS碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石,盞頸較小者及落入輸尿管內(nèi)的碎石換用輸尿管鏡碎石,需多通道取石時(shí)再通過預(yù)置導(dǎo)絲建立新的通道取石。術(shù)中配合使用 C臂 X線機(jī)尋找殘石予徹底清理。

2 結(jié) 果

179例患者手術(shù)過程順利,一次取石成功 174例,二次取石 5例,二期輔助使用 EWSL治療排凈殘石 8例。手術(shù)時(shí)間 30～180min,平均(89±18)min。術(shù)中估計(jì)失血量 50～800 mL,平均 150 mL。術(shù)中或術(shù)后輸血 4例,均為紅細(xì)胞懸液 2U。其中發(fā)現(xiàn)腹腔較多積液 2例,予右下腹穿刺置管引流引出液為淡紅,2d后引流干凈(24h引流量 <5mL)予拔除,均為原有同側(cè)手術(shù)史而結(jié)石復(fù)發(fā)的患者。術(shù)后發(fā)熱 1例,體溫 38.9℃,對(duì)癥處理后很快恢復(fù)正常;1例術(shù)后頑固性血尿,經(jīng)介入栓塞治療后愈。無 1例嚴(yán)重感染,無胸膜或腹腔臟器損傷。術(shù)后常規(guī) 4 d夾閉造瘺管,5 d拔除,平均住院時(shí)間 7 d。出院前復(fù)查彩超或腹平片,統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率為 92.7%(166/179),殘余結(jié)石 13例,予藥物排石或輔助ESWL治療排出。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性、鹿角形、蹄鐵形、孤立腎和大于 2.5cm的腎結(jié)石[1],現(xiàn)有的治療方法有開放手術(shù)、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL),其中開放治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、散在的多發(fā)結(jié)石難以取凈。ESWL雖體表無創(chuàng)但需反復(fù)多次治療,可導(dǎo)致腎纖維化且殘石率高。PCNL下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石效果顯著且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,已成為近年治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[2]。

3.1 設(shè)備及參數(shù)設(shè)置 EMS碎石清石系統(tǒng)采用德國 wolf 20.8F新型經(jīng)皮腎鏡,使用的 24F標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道介于傳統(tǒng)大通道 26～36F和微造瘺 14～16F之間,既避免了腎單位的過多丟失和減少并發(fā)癥的發(fā)生,也保證較大了取石通道,平衡了原來大、小通道PCNL的優(yōu)缺點(diǎn);鏡腔的擴(kuò)大提供了理想的超聲碎石通道,使EMS碎石清石系統(tǒng)得以應(yīng)用。該系統(tǒng)目前已發(fā)展到第四代,相比前一代,通過改善操作手柄的結(jié)構(gòu)減小了體積,利于操作,且負(fù)壓吸引通道更通暢,也改進(jìn)了超聲碎石效率(額定能量由 50%增加到 60%;額定占空比由 70%增加到100%)。操作時(shí)的設(shè)置一般是彈道頻率 6～9次/min,能量90%～100%,超聲能量 60%,占空比 80% ～ 90%,即能夠達(dá)到最佳效果。值得注意的是占空比不要達(dá)到 100%,否則雖然碎石效果好,但極易損傷超聲探桿而縮短使用壽命。

3.2 穿刺定位與通道的選取 彩超可多層面精確定位及動(dòng)態(tài)監(jiān)視下引導(dǎo)穿刺,是穿刺的理想定位方式,并可檢測手術(shù)路徑的血管,通過選擇進(jìn)針部位和調(diào)節(jié)進(jìn)針方向,避開腎臟的大血管和血流較多處操作,達(dá)到盡可能減少損傷血管和出血的目的[3]。但由于術(shù)中氣體進(jìn)入干擾,無法即時(shí)判斷碎石清石效果和不利引導(dǎo)追加通道的建立。我們術(shù)前根據(jù)患者資料判斷若需多通道取石,先選定各通道位置,在彩超引導(dǎo)下預(yù)先穿刺留置導(dǎo)絲良好固定,術(shù)中根據(jù)需要擴(kuò)張使用,避免需再次穿刺時(shí)氣體干擾超聲定位而失敗,效果良好。X線能清楚顯示殘石及平面方位,可指導(dǎo)徹底清石,但定位時(shí)只能提供平面圖像,判斷穿刺深度有一定的盲目性,初學(xué)者不易掌握,反復(fù)操作會(huì)增加組織損傷和患者及操作者 X線照射量,將二者結(jié)合則利于多通道的建立和降低殘石率。

3.3 操作經(jīng)驗(yàn) 患者體位宜選擇健側(cè)臥位抬高腰部,使患者相對(duì)舒服,對(duì)患者呼吸、心血管系統(tǒng)及各項(xiàng)生理指標(biāo)影響較小;腹膜和腸管向腹腔前中部位移,更好地避開穿刺區(qū)域以減少損傷機(jī)會(huì);側(cè)臥位使各腎盞位于腎盂水平以上,由于重力的作用碎石會(huì)集聚腎盂而不會(huì)落入盞中,利于清石,且術(shù)者易于操作進(jìn)入前組腎盞,優(yōu)于俯臥位。腎盂較小而腎盞開口亦小的多發(fā)結(jié)石,無論腎盞擴(kuò)張與否單通道都難以顧及他處,均需多通道取石。對(duì)于較脆、結(jié)構(gòu)松散的結(jié)石以及較小的結(jié)石或碎石,單用超聲碎石效果十分理想,但要注意超聲工作時(shí)宜每隔 30 s左右停 1s,否則超聲探桿極易因超負(fù)荷工作受損。對(duì)于較大、較硬結(jié)石,超聲效率較低,可先用彈道碎石,較小或粉狀碎石可自鏡與鞘間隙沖出體外或用超聲清石,較大碎石(直徑小于工作鞘)先用腎鏡遠(yuǎn)距離找到碎石然后將工作鞘向前推進(jìn)將其罩住再將鏡端接近結(jié)石,利用形成的湍流可將結(jié)石隨腎鏡退出帶出體外,5～6 l/min

的即時(shí)灌流速度即可達(dá)最佳效果,個(gè)別活動(dòng)度較大的碎石以取石鉗取出。對(duì)于擴(kuò)張腎盞內(nèi)較多、較小的結(jié)石或碎片,將工作鞘推至腎盞口使之與鞘直接相通,與周圍空間隔離,置入 8F普通尿管以 30mL以上注射器用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗,由于工作鞘口徑較大,清石速度及效果非常理想。熟練運(yùn)用以上操作技巧可以明顯縮短操作時(shí)間,減少超聲器械的使用,延長壽命,降低成本。超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石是該系統(tǒng)一種高效的碎石清石模式,用于中等硬度以下的結(jié)石效果較佳,碎石清石速度快,但操作時(shí)兩手柄相連過長稍難適應(yīng),本組病例較少使用。最后處理腎盂開口或輸尿管上段結(jié)石,有利于防止在碎石過程中大量碎石進(jìn)入輸尿管難以徹底清石而造成低位梗阻,增加處理難度,少量較大碎石可以輸尿管鏡順行或逆行追蹤取出[4]。術(shù)后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管時(shí)應(yīng)注意控制腎造瘺管深度,避免其內(nèi)端置入輸尿管上段,致側(cè)孔堵塞或壓迫J管影響引流效果。既往患側(cè)有開放腎取石術(shù)史的患者存在腹膜粘連移位的可能,術(shù)中術(shù)后要注意觀察有無腹膜損傷致腹腔積液的情況,及時(shí)處理。術(shù)后通過夾閉造瘺管難以控制的大出血或反復(fù)頑固性血尿往往提示小動(dòng)脈損傷,保守治療難以奏效,應(yīng)盡早進(jìn)行介入栓塞止血[5]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道腎結(jié)石經(jīng)超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石的結(jié)石取凈率多在 50%～95%[6],本組為 92.7%,并發(fā)癥的發(fā)生率僅為為 2.2%,表明經(jīng)皮腎鏡結(jié)合第四代 EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石是安全高效的,善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)用各種操作技巧有利于該術(shù)式的快速掌握和進(jìn)一步完善。

[1] 黃木春,柳建軍,揚(yáng)惠娟,等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石 61例[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,26(1):41-43.

[2] DoréB.Complications of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management[J].Ann Urol,2006,40(3):149-160.

[3] 林堤業(yè),周建華,方友強(qiáng),等.B超在經(jīng)皮腎鏡碎取石術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,23(12):20-22.

[4] 陳 勇,潘文博,賴廣平,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石(附 56例報(bào)告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(5):681-682.

[5] 汪金榮,何樂業(yè),蔣先鎮(zhèn),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的介入治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(1):22-26.

[6] 付 明,熊文清,談昌賓.超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附 78例報(bào)道)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(11):844-847.