中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心的建立與實(shí)踐

趙興揚(yáng)

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心的建立與實(shí)踐

趙興揚(yáng)

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

通過建立中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心,規(guī)范的工作模式和管理方法,形成既能服務(wù)于住院患者又能服務(wù)于門診患者的新型多元化?？谱o(hù)理模式,提高疑難患者的置管成功率,解決了治療間歇期患者導(dǎo)管維護(hù)問題,使PICC置管以及相關(guān)維護(hù)服務(wù)程序化,規(guī)范化,專業(yè)化。

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管維護(hù);護(hù)理

經(jīng)外周穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserting central catheter,PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈)穿刺,其尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管。它適用于中長(zhǎng)期輸液,化療,胃腸外營(yíng)養(yǎng),輸入高滲性刺激性藥物等。導(dǎo)管推薦留置時(shí)間為1年〔1〕,治療間歇期需定期進(jìn)行規(guī)范維護(hù)〔2〕。我院自2002年起應(yīng)用PICC導(dǎo)管為腫瘤患者進(jìn)行周期性化療3 000余例。隨著PICC導(dǎo)管的使用數(shù)量不斷增加,也不斷出現(xiàn)一些新的問題。每周從各個(gè)病區(qū)出院的帶管患者約100余例需回到原病區(qū)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),人均單次維護(hù)時(shí)間約為15 min,增加了臨床護(hù)理人員的工作量,不利于病房的護(hù)理管理。因此,我院于2009年3月開始籌建 PICC維護(hù)中心,除對(duì)治療間歇期帶管患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)以及相關(guān)健康教育以外,還承擔(dān)住院患者及門診患者的置管工作,開診以來(lái)受到患者和臨床護(hù)理人員認(rèn)可,現(xiàn)介紹如下。

1 人員配置以及就診時(shí)間安排

維護(hù)中心配備有固定中心靜脈導(dǎo)管專科護(hù)士1名,該名護(hù)士具有本科學(xué)歷,年齡在35歲以下,具有8年臨床工作經(jīng)驗(yàn),上崗前已取得PICC?？浦霉芗熬S護(hù)認(rèn)證資質(zhì);另外配備1名注冊(cè)護(hù)士作為助手進(jìn)行輔助工作。維護(hù)中心每周一至周五全天面對(duì)廣大患者開放,每天上午主要進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及預(yù)約置管,每天下午進(jìn)行置管,在掛號(hào)大廳和收費(fèi)處都有醒目的指引標(biāo)牌同時(shí)還設(shè)計(jì)印制了聯(lián)系卡,隨時(shí)接受帶管患者的咨詢,方便患者置管及維護(hù)。

2 維護(hù)中心的管理

2.1 聯(lián)系卡制度 每位帶管患者出院前均發(fā)放維護(hù)中心聯(lián)系卡。聯(lián)系卡內(nèi)容包括維護(hù)中心開診的時(shí)間,診室位置,就診流程,咨詢聯(lián)系電話等。首次就診維護(hù)者由?？谱o(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管功能評(píng)估并建立個(gè)人檔案,記錄患者的基本情況以及每次導(dǎo)管維護(hù)的情況。

2.2 規(guī)范流程制度 依據(jù)維護(hù)中心既服務(wù)于住院患者又服務(wù)于門診患者的特點(diǎn),制定了住院患者置管及維護(hù)流程和門診患者置管及維護(hù)流程。

2.3 嚴(yán)格消毒隔離 維護(hù)中心的主要職能是進(jìn)行置管以及導(dǎo)管維護(hù),對(duì)穿刺室以及換藥區(qū)域進(jìn)行合理區(qū)分并嚴(yán)格管理,杜絕醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。人員著裝符合規(guī)范要求,置管時(shí)穿隔離衣、戴口罩、圓帽以及無(wú)菌手套。置管必須在置管室內(nèi)進(jìn)行,換藥操作在換藥室進(jìn)行,不得交叉使用。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施以及手衛(wèi)生消毒規(guī)范,防止交叉感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程〔2〕,換藥的敷料按照感染性垃圾處理。穿刺室每日早晚常規(guī)采用空氣凈化消毒機(jī)自動(dòng)定時(shí)功能進(jìn)行空氣凈化消毒兩次,早上5 am～7 am,晚上6 pm～8 pm,消毒時(shí)保持門窗關(guān)閉;置管操作過程中開放空氣凈化消毒機(jī)進(jìn)行空氣凈化消毒;每月進(jìn)行空氣檢菌1次,消毒機(jī)的性能以及過濾網(wǎng)定期進(jìn)行檢測(cè)更換并做好記錄。

2.4 簽署知情同意書 設(shè)計(jì)專用PICC置管知情同意書,知情同意書中包括了PICC置管的目的,適應(yīng)證,優(yōu)點(diǎn),并發(fā)癥以及標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)頻率等內(nèi)容,在置管前向患者詳細(xì)介紹知情同意書中的內(nèi)容,使患者了解PICC的相關(guān)信息并對(duì)患者提出的各種置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥的疑問予以詳細(xì)解答,消除患者及家屬的顧慮,在有醫(yī)囑以及家屬充分知情同意的前提下簽訂書面知情同意書。

2.5 建立PICC患者檔案制度 包括常規(guī)維護(hù)患者的登記制度,以及出現(xiàn)異常情況或相關(guān)并發(fā)癥的患者病案登記(在爭(zhēng)取患者同意情況下留取照片資料)。檔案內(nèi)容包括：患者的一般資料、病種、治療周期、置管日期、換藥日期、出現(xiàn)異常情況日期、相應(yīng)診斷、采取措施、效果評(píng)價(jià)、拔管日期等,設(shè)計(jì)成相應(yīng)的表格,在維護(hù)時(shí)逐項(xiàng)登記。

3 工作內(nèi)容

3.1 導(dǎo)管維護(hù) 依照美國(guó)靜脈護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion nurses society,INS)制定的導(dǎo)管維護(hù)的操作指南以及天津護(hù)理質(zhì)控中心規(guī)定的PICC導(dǎo)管維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),每次維護(hù)前評(píng)估導(dǎo)管功能,包括局部感染,靜脈炎,血栓栓塞,堵管,脫管,意外拔管以及斷管等帶管期間并發(fā)癥的判斷及處理。維護(hù)后做好維護(hù)檔案的記錄以便對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性管理,維護(hù)檔案內(nèi)容包括患者的基本資料(姓名,年齡,診斷,聯(lián)系電話),導(dǎo)管相關(guān)資料(置管原因,操作者,置管時(shí)間,導(dǎo)管型號(hào),置管部位,置入長(zhǎng)度)以及導(dǎo)管現(xiàn)狀資料(患者臂圍,敷料下皮膚情況,導(dǎo)管是否通暢,有無(wú)脫管等等),每次維護(hù)均有記錄。為患者回到病房使用導(dǎo)管提供完整的導(dǎo)管維護(hù)資料,方便對(duì)照與動(dòng)態(tài)觀察。

3.2 置管 置管前先確認(rèn)醫(yī)囑并對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,填寫置管前評(píng)估表,評(píng)估表內(nèi)容包括患者診斷,既往病史,合并癥,治療周期,使用藥物,經(jīng)濟(jì)條件,外周靜脈條件,目前身體狀況等綜合評(píng)估,選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)以及穿刺方法(傳統(tǒng)穿刺鞘經(jīng)外周穿刺方法以及B超引導(dǎo)下的塞定丁格穿刺技術(shù))。按照規(guī)范進(jìn)行置管操作,導(dǎo)管置入后陪同患者拍攝X光片進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位,確認(rèn)導(dǎo)管尖端到達(dá)的準(zhǔn)確位置,后將X光片報(bào)告納入醫(yī)療病例中保存,并將X光片保留在維護(hù)中心作為原始資料登記留檔。如出現(xiàn)異位等置管期間并發(fā)癥要及時(shí)給予糾正或處理,如需醫(yī)療干預(yù)的,隨時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助〔4〕。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處后才可以通知病房給予患者輸液治療。置管后常規(guī)給予利百素軟膏外敷q 4 h,連敷3天,預(yù)防靜脈炎。并指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)上肢功能鍛煉,預(yù)防血栓形成。置管后詳細(xì)記錄PICC置管檔案,包括患者基本資料,所屬病區(qū)(門診,住院),置管時(shí)間,置管人,置入長(zhǎng)度,尖端位置,是否異位及處理,穿刺方法,臂圍以及置管期間特殊情況及處理的記錄。

3.3 B超引導(dǎo)下的塞丁格穿刺技術(shù) 為了滿足廣大腫瘤患者對(duì)PICC置管需求,提高疑難患者穿刺成功率,減輕傳統(tǒng)穿刺鞘穿刺置入PICC導(dǎo)管給患者帶來(lái)的痛苦,維護(hù)中心配置了一臺(tái)專業(yè)血管B超機(jī),在B超引導(dǎo)下的塞丁格穿刺術(shù),該技術(shù)將PICC置管的穿刺點(diǎn)由傳統(tǒng)的肘下兩橫指〔3〕移至肘上,避免了關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的牽拉和打折,降低了帶管期間脫管的發(fā)生。目前維護(hù)中心已成功應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行疑難患者PICC置管300余例,一次穿刺成功率達(dá)到 95%以上,穿刺成功率100%。

3.4 其他工作范圍 制定PICC置管患者的健康教育路徑,由?？谱o(hù)士為患者提供包括置管前,置管中,置管后系統(tǒng)化個(gè)性化的健康教育;異常情況的診斷和并發(fā)癥的預(yù)防、處理及分析;承擔(dān)院內(nèi)以及院外有關(guān)置管以及導(dǎo)管維護(hù)疑難問題的會(huì)診工作;協(xié)助完成靜脈治療小組理論培訓(xùn)課程安排的具體工作,配合完成全院的骨干護(hù)士PICC相關(guān)培訓(xùn)、帶教工作;積極開展專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)科研工作,并通過講課、編寫宣傳資料、開展帶管患者俱樂部定期活動(dòng)等形式將這些新的信息傳遞給臨床護(hù)理人員及患者;每周固定半天時(shí)間深入病房,了解中心靜脈置管患者的導(dǎo)管維護(hù)狀況,與帶管患者及家屬交流,了解他們的需求、出現(xiàn)的問題,予以評(píng)估、診斷,采取措施并給與處理和評(píng)價(jià),把有價(jià)值的病例收集起來(lái),征求患者及家屬認(rèn)可留取照片資料并做好記錄,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)更好地為患者服務(wù)。

4 結(jié)果

開設(shè)PICC維護(hù)中心1年以來(lái),已接待置管以及維護(hù)患者5 000余例次,實(shí)現(xiàn)了疑難患者成功置管600余例,解決了臨床反復(fù)化療患者無(wú)法進(jìn)行置管的難題;同時(shí)接待治療間歇期導(dǎo)管維護(hù)患者1 000余人次,減輕了病房PICC導(dǎo)管維護(hù)的壓力,得到了臨床護(hù)理人員以及廣大患者的認(rèn)可。

5 討論

5.1 設(shè)立PICC維護(hù)中心的必要性 關(guān)于PICC導(dǎo)管可以進(jìn)行家居護(hù)理的文獻(xiàn)在國(guó)外已有很多報(bào)道,但是由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平,人員素質(zhì)以及環(huán)境發(fā)展的限制,絕大多數(shù)患者仍返回醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),帶管患者對(duì)醫(yī)院有較大依賴性〔3〕。因此PICC維護(hù)中心的建立可以滿足不同患者的多元化需求,為腫瘤患者提供高質(zhì)量的專業(yè)化,規(guī)范化,個(gè)體化導(dǎo)管服務(wù)。

5.2 有利于護(hù)理學(xué)科的專業(yè)化發(fā)展 隨著21世紀(jì)的到來(lái),護(hù)理工作已進(jìn)入專業(yè)化時(shí)代,日本護(hù)理界認(rèn)為護(hù)士必將同醫(yī)師一起走職業(yè)分化的道路〔4〕。PICC是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理操作技術(shù),必須由接受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員來(lái)操作,設(shè)立專門的PICC維護(hù)中心使護(hù)理專業(yè)的職能在廣度和深度上都有了很大的拓展;在廣度上,護(hù)士的服務(wù)因患者的需求而逐漸延伸,充分體現(xiàn)了“人文化護(hù)理,親情化服務(wù)”的護(hù)理理念;在深度上,護(hù)士職能作用走向?qū)I(yè)化,護(hù)理學(xué)科知識(shí),技能向更加先進(jìn),復(fù)雜,高級(jí)化發(fā)展〔4〕。PICC維護(hù)中心的建立為 PICC導(dǎo)管專業(yè)化發(fā)展奠定良好的專業(yè)化基礎(chǔ)。

〔1〕沈林玲,金學(xué)勤,張雪芳,等.PICC?？谱o(hù)理門診的工作模式[J].臨床護(hù)理雜志,2006,6(6)：66-67

〔2〕趙麗華.PICC置管困難的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究,2007,5(11)：34-36

〔3〕袁玲,葉惠華,陶立芳,等.PICC置管患者健康教育需求調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(1)：67

〔4〕陳偉菊,周佩如,王妤,等.門診“坐診”人員業(yè)務(wù)能力需求研究[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(5)：42-43

(2010-04-26收稿,2010-09-06修回)

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1006-9143(2010)06-0351-02

趙興揚(yáng)(1979-),女,護(hù)師,本科