61例負(fù)壓封閉引流治療骨科創(chuàng)傷的護(hù)理

李 蕊

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

61例負(fù)壓封閉引流治療骨科創(chuàng)傷的護(hù)理

李 蕊

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

負(fù)壓封閉引流;一期治療;開(kāi)放創(chuàng)面;護(hù)理

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing d rainage,VSD)技術(shù)是1992年由德國(guó)醫(yī)生Fleischmann首創(chuàng),它利用高負(fù)壓將引流區(qū)內(nèi)的滲出物和壞死組織及時(shí)清除,同時(shí)有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退,刺激肉芽組織的生長(zhǎng),加快組織的修復(fù)〔1〕。由于其操作簡(jiǎn)便、療效肯定,運(yùn)用于肢體的各種創(chuàng)面中優(yōu)勢(shì)明顯,逐漸得到臨床的廣泛應(yīng)用。我科于2008年4月至2009年10月,運(yùn)用VSD技術(shù)一期治療骨科創(chuàng)傷開(kāi)放肢體創(chuàng)面61例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者61例,男性 46例,女性 15例,年齡13～58歲。致傷原因：交通事故42例,機(jī)器絞傷8例,墜落傷6例,重物砸傷5例。創(chuàng)面開(kāi)放時(shí)間：3小時(shí)～6天。缺損面積：最小7 cm×8 cm,最大 35 cm×70 cm(整個(gè)左下肢)。上肢損傷23例,下肢損傷38例。

1.2 VSD裝置 海綿狀合成敷料。規(guī)格：150mm×100mm×9 mm;150 mm×50 mm×9 mm,內(nèi)插多孔硬質(zhì)硅膠引流管。為封閉無(wú)菌包裝,外觀柔軟濕潤(rùn),干燥時(shí)變硬,加入生理鹽水即恢復(fù)柔軟,無(wú)生物毒性、皮膚刺激性和致敏性。負(fù)壓吸引裝置為負(fù)壓20～40 kPa。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者選擇適當(dāng)麻醉方式,單純肢體損傷選擇神經(jīng)組織麻醉,對(duì)合并顱腦等其他組織損傷者選擇全身麻醉。先對(duì)損傷進(jìn)行嚴(yán)格清創(chuàng),取出異物、去除污染及碾挫壞死失活的組織,探查局部肌腱、血管、神經(jīng)和骨質(zhì)損傷,對(duì)于伴有骨損傷的患者,先應(yīng)用外固定架或簡(jiǎn)單內(nèi)固定對(duì)骨折進(jìn)行固定,恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的完整性及穩(wěn)定性。充分游離,無(wú)張力條件下吻合血管、神經(jīng)、肌腱(必要時(shí)進(jìn)行骨骼短縮)。盡可能以正常肌肉或筋膜將血管、神經(jīng)、肌腱和骨組織覆蓋,避免直接暴露。

1.3.2 VSD治療 根據(jù)創(chuàng)面形狀修剪VSD敷料,使其完全貼附于缺損區(qū)表面,將敷料彼此縫合連接,周?chē)c正常皮膚縫合。引流管彼此連接后經(jīng)皮膚引出,用生物半透膜嚴(yán)密封閉創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后引流管接通持續(xù)負(fù)壓吸引,壓力20～40 kPa。每天觀察負(fù)壓持續(xù)情況,如有堵塞可用生理鹽水灌洗,保持引流通暢,維持有效壓力。術(shù)后7～14天手術(shù)室內(nèi)去除封閉引流,根據(jù)軟組織條件同時(shí)行游離植皮或二次清創(chuàng),繼續(xù)應(yīng)用VSD處理。游離植皮選用同側(cè)或?qū)?cè)大腿內(nèi)側(cè)供皮區(qū),切取合適大小中厚皮片,修剪成網(wǎng)狀,覆蓋于缺損區(qū),不規(guī)則邊緣可用少許郵票植皮。表面以凡士林油紗覆蓋后,用VSD覆蓋,持續(xù)吸引,術(shù)后 7天揭去 VSD輔料,常規(guī)換藥,直至缺損區(qū)完全覆蓋。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為急診創(chuàng)傷的患者,創(chuàng)傷后由于應(yīng)激、創(chuàng)傷、疼痛,心理反應(yīng)較重,情緒激動(dòng)、不穩(wěn)定,甚至有可能出現(xiàn)的粗暴舉動(dòng),例如本組患者中處理創(chuàng)面時(shí)由于疼痛出現(xiàn)煩躁,不能控制情緒。護(hù)理時(shí)應(yīng)理解患者的痛楚、耐心安撫患者情緒,操作輕柔,并且向患者介紹成功病例,使之建立信心,積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 清理創(chuàng)面周?chē)つw,本組機(jī)器絞傷的患者有6例創(chuàng)面有油污污染,我們使用松節(jié)油去創(chuàng)面周?chē)つw的油脂,然后使用酒精去除松節(jié)油氣味。準(zhǔn)備術(shù)前用物,包括引流管、負(fù)壓引流裝置、VSD敷料、半透膜、生理鹽水、一次性注射器等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 引流患肢的體位護(hù)理 將患肢置于功能位,下肢損傷患者嚴(yán)禁下床活動(dòng),抬高患肢,高于心臟水平,避免壓迫引流部位,防止引流管受壓,本組患者中16例為下肢后側(cè)創(chuàng)面,在護(hù)理中我們將后側(cè)創(chuàng)面懸空,防止壓迫。變換體位時(shí)避免牽拉引流管。注意觀察肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等判斷患肢的血運(yùn)情況。本組7例患者伴有血管損傷,術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯腫脹,皮溫減低,經(jīng)給予高肢抬高、靜脈通脈液等治療后逐漸恢復(fù)。

2.2.2 維持有效的負(fù)壓 使用前仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能,保持引流管無(wú)裂縫,生物半透性薄膜及引流瓶無(wú)破損,連接管銜接處密封;如聽(tīng)到嘶嘶聲,創(chuàng)面醫(yī)用泡沫鼓起,應(yīng)查明漏氣部位,及時(shí)更換。本組患者中術(shù)后3天內(nèi)大部分出現(xiàn)漏氣,我們用半透膜進(jìn)行修補(bǔ),保持負(fù)壓。保持壓力穩(wěn)定,嚴(yán)密觀察引流處是否有管形癟陷,當(dāng)負(fù)壓不穩(wěn)管形消失或低于20 kPa時(shí)引流的效果差,如果癟陷的材料恢復(fù)原狀,薄膜下出現(xiàn)積液,提示負(fù)壓失效,應(yīng)立即處理。本組8例患者創(chuàng)面較大,滲出物較多,流體力學(xué)液體引流力相應(yīng)較大,且應(yīng)用大面積泡沫敷料覆蓋使創(chuàng)面各部位在真空條件下受到吸引力相差較大,滲出的液體形成濃度梯度易形成湍流,創(chuàng)面周?chē)囊后w不易被吸出,泡沫敷料邊緣容易堵塞,影響負(fù)壓效果,我們通過(guò)及時(shí)觀察創(chuàng)面,調(diào)整壓力或沖洗管道,使所有創(chuàng)面均勻受壓(負(fù)壓),保持負(fù)壓有效性。醫(yī)用泡沫發(fā)生干燥、變硬時(shí),表明密封出現(xiàn)漏氣,外界氣體流通,本組19例患者出現(xiàn)漏氣,及時(shí)更換或增加半透膜,同時(shí)以無(wú)菌生理鹽水沖洗,恢復(fù)醫(yī)用泡沫彈性。

2.2.3 引流管的護(hù)理 妥善連接固定引流管道,防止引流管壓迫或扭曲折疊,盡量減少連接管及三通,以免影響負(fù)壓效果。創(chuàng)面炎性分泌物較多時(shí),使硬質(zhì)硅膠引流管側(cè)孔易于堵塞。因此術(shù)后前2天每日用無(wú)菌生理鹽水沖管道,直至所有醫(yī)用泡沫均變?nèi)彳?定時(shí)擠捏引流管,防止管道被小血凝塊及分泌物堵塞?！?〕選用透明的引流瓶,懸吊床旁,低于創(chuàng)面,每 2天更換1次,引流量多時(shí)及時(shí)更換。在更換吸引瓶時(shí),可先用兩把血管鉗鉗夾引流管后更換,防止引流管內(nèi)的液體回流到醫(yī)用泡沫敷料內(nèi)。

2.2.4 引流失效的護(hù)理 引流失效的主要原因是負(fù)壓無(wú)法維持,本組患者中有2例出現(xiàn)引流失效,經(jīng)及時(shí)處理好轉(zhuǎn)。

2.2.4.1 間斷性吸引 應(yīng)用VSD專用負(fù)壓引流裝置可進(jìn)行間斷吸引,使泡沫敷料在負(fù)壓停止后充分舒展,粘附在微孔壁內(nèi)的引流物脫落,下次吸引時(shí)容易被引流出體外,間斷時(shí)間一般是每隔0.5～1 h停止負(fù)壓吸引3～5m in。

2.2.4.2 浸泡泡沫敷料 應(yīng)用專用負(fù)壓引流裝置時(shí)可在停止負(fù)壓吸引時(shí)放開(kāi)液體開(kāi)關(guān),使泡沫敷料在液體中充分浸泡3～5m in,以稀釋引流物,使?jié)B出物易于引流,同時(shí)可避免長(zhǎng)時(shí)間吸引導(dǎo)致的泡沫敷料彈性下降,對(duì)創(chuàng)面失去作用。

3 小結(jié)

VSD技術(shù)一期處理開(kāi)放創(chuàng)面可以更好地減少感染,提供新鮮創(chuàng)面,為二期處理創(chuàng)造良好條件。其關(guān)鍵在于術(shù)后負(fù)壓的維持。在臨床護(hù)理中密切觀察、維持有效負(fù)壓、維持引流通暢,提高VSD療效。本組經(jīng)使用負(fù)壓封閉引流裝置治療后,細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,無(wú)其他并發(fā)癥,7～12天拆除裝置,觀察創(chuàng)面均有新鮮、平坦的肉芽組織生長(zhǎng),無(wú)或有少量分泌物。6例創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合,55例經(jīng)過(guò)二期縫合、植皮以及皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面愈合,其中2例深部軟組織壞死,經(jīng)多次清創(chuàng),反復(fù)VSD處理后愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,患者肢體功能恢復(fù)良好。

〔1〕裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.14

〔2〕趙龍?zhí)?柳琴,李宏.負(fù)壓封閉引流裝置堵管失用原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(8)：735-736

(2010-04-21收稿,2010-07-27修回)

R473.6

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1006-9143(2010)06-0337-02

李 蕊(1982-),護(hù)師,本科