40例局麻下行腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)患兒的護理體會

彭 穎

(天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

40例局麻下行腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)患兒的護理體會

彭 穎

(天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

腰穿鞘內(nèi)注射術(shù);復(fù)方利多卡因乳膏;患兒;護理

腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)是用穿刺針插入椎間隙,抽出腦脊液來診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,將化療藥物注入腦脊液進行治療的方法。腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)對淋巴瘤的診斷和治療具有極其重要的意義。然而這項治療卻會帶給患兒緊張、疼痛等不適,常被患兒或其家屬抵觸甚至拒絕,影響了疾病及時的診斷和治療。我科應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏在腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)前進行局部麻醉,取得良好效果?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2009年11月淋巴瘤住院患兒 40例 ,其中男 25例,女15例;年齡 3～ 15歲;B細胞淋巴瘤患兒8例,T細胞淋巴瘤患兒18例,彌漫大B細胞淋巴瘤患兒14例。其中30例為首次接受腰穿及鞘內(nèi)注射,5例為第2次,5例為第7次接受治療。鞘內(nèi)注射藥物為甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松及生理鹽水。穿刺部位均為腰4或腰5椎間隙。復(fù)方利多卡因乳膏每支5 g,每克含丙胺卡因25 mg,利多卡因 25 mg。

1.2 評估指標(biāo) 應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)〔1〕在行腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)之前、后對患兒情緒緊張、恐懼程度進行評估與評價。將患兒情緒緊張、恐懼程度分為 4級：0～35分無緊張恐懼、無不適感為0級,35～55分有輕微恐懼、無或有輕微不適感、但不回避為 Ⅰ 級,55～65分有恐懼感并試圖回避為 Ⅱ 級,65分以上有強烈恐懼感盡量回避,需醫(yī)師護士協(xié)助固定體位才能進行穿刺為Ⅲ級。術(shù)后對患兒疼痛的評估,用W ong-Baker面部表情疼痛分級量表,將評估的分?jǐn)?shù)應(yīng)用世界衛(wèi)生組織WHO數(shù)字評分法,0為無痛,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～ 10為重度疼痛〔2〕。

2 護理

2.1 心理護理 術(shù)前評估患兒及家屬的年齡、文化水平、心理狀況,了解患兒的病情、身體狀況及合作程度。30例首次接受腰穿術(shù)的患兒,因家長對腰穿知識不了解及受到其他患兒對腰穿術(shù)過激反應(yīng)等不良刺激,患兒產(chǎn)生緊張焦慮心理,對手術(shù)產(chǎn)生抵觸。治療前消除家長的顧慮,隨時答疑,避免其帶給患兒不良的暗示,增加恐懼心理,使其能以積極的態(tài)度和語言鼓勵患兒配合治療。手術(shù)時允許患兒攜帶一樣自己喜愛的玩具,轉(zhuǎn)移患兒的注意力,以免過度緊張恐懼。其余10例患兒對上一次的配合行為給予充分的表揚,鼓勵積極配合本次手術(shù);對配合欠佳的患兒進行心理疏導(dǎo),可以安排患兒和配合較好的患兒接觸,互相交流、鼓勵、達到配合的目的。通過患兒之間的溝通和相互鼓勵全部患兒緊張恐懼心理控制在 Ⅰ ～Ⅱ級,患兒基本能配合腰穿術(shù)治療。

2.2 術(shù)前宣教 評估患兒及家屬心理護理的效果、患兒接受程度以及既往出現(xiàn)的副反應(yīng)、特殊反應(yīng),適時給與腰穿術(shù)前宣教,同時根據(jù)鞘內(nèi)注射的化療藥物給予常規(guī)的化療宣教。30例首次接受治療的患兒采取術(shù)前2 h內(nèi)宣教,向患兒及家屬介紹腰穿及鞘內(nèi)注射治療的相關(guān)知識。包括腰穿術(shù)目的、意義、操作方法、鞘內(nèi)注射化療藥物的毒副反應(yīng)(如惡心嘔吐等)、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)采取的臥位、注意事項及預(yù)后等。利用宣教手冊中的漫畫指導(dǎo)患兒配合方法,并進行實際演練直至效果滿意。耐心解答其疑問,指導(dǎo)家長根據(jù)患兒特點及理解力復(fù)述檢查的目的和術(shù)中配合方法,充分利用2 h準(zhǔn)備時間,給予患兒表揚及鼓勵,在家長的配合下不但能改善患兒心理狀態(tài),也取得了家長的配合。本組10例患兒由于曾經(jīng)有過疼痛的經(jīng)歷和記憶,再次宣教困難,選擇邊涂藥邊宣教。采取涂藥后讓患兒體驗無痛感,讓其感覺放心。對上次的配合行為給與強化、鼓勵和贊賞。

2.3 腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)中的護理配合 治療前用溫水清洗患兒的背部去除污漬,選擇脊柱腰段第3～5腰椎處熱敷,使局部血運豐富利于藥物滲透。熱敷5分鐘后指導(dǎo)患兒體位練習(xí)讓患兒自然側(cè)臥位,雙肩連線和雙側(cè)骼嵴的連線與床垂直,大腿屈曲向身軀,頭頸向胸部屈曲,這樣可使脊柱達到最好的屈曲率,棘突彼此分開 。取適量復(fù)方利多卡因乳膏點在腰4或腰5椎間隙的皮膚上。并用透明貼膜覆蓋于藥膏上,再用手指在貼膜上將藥膏抹勻成1.5 cm×3.0 cm大小,厚度約1 mm用粘膏固定,患兒可自由活動,但注意不要弄掉藥膏。1 h后將乳膏洗凈,常規(guī)消毒后行腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)。協(xié)助患兒擺好正確體位,避免暗示患兒可能出現(xiàn)的不適現(xiàn)象,以減輕其恐懼心理。術(shù)中注意勤與患兒溝通,給予其喜愛的玩具,播放喜愛的音樂以分散其注意力。滿足患兒的合理要求,如攜帶小型DVD邊看動畫片邊接受治療。6歲以下的患兒護士在治療中輕輕撫摸其頭部使其放松,其中5例在治療期間入睡。6歲以上的患兒護士在術(shù)中握住其雙手,用手指在患兒掌心打圈按摩,能有效的緩解緊張情緒。

2.4 腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)后的護理 腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)結(jié)束后輕聲告知患兒治療已經(jīng)結(jié)束,并給予安慰和表揚,在家長的陪同下用平車送回病室,講清臥位的重要性,指導(dǎo)患兒去枕平臥6 h,平臥期間可以采取平臥位、側(cè)臥位、俯臥位、屈膝臥位、屈膝側(cè)臥位交替來緩解疲乏,但不能采取坐位,保證患兒安靜休息。其中有10例患兒慣于用枕,給予一薄枕(3～5 cm)厚度使頸部肌肉松弛,腰背部墊薄枕減少不適。密切觀察腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)后患兒的病情變化,給以及時的對癥處理。40例患兒中10例術(shù)后出現(xiàn)了穿刺局部的疼痛及腰痛,采取24 h之內(nèi)熱敷,24 h之后冷敷的辦法,或者采用局部環(huán)形按摩法。有效緩解不適,疼痛在術(shù)后第二日均消失。4例出現(xiàn)了惡心嘔吐,發(fā)生在術(shù)后的1～3 h,指導(dǎo)患兒緩解惡心的方法,講解惡心嘔吐的原因,同時注重基礎(chǔ)護理及時清理嘔吐物,保持患兒口腔衛(wèi)生。向患兒介紹在進行腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)時的表現(xiàn),讓患兒自己說出感受,給予鼓勵,為下一次接受治療做準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

在腰穿術(shù)前應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏,加之圍手術(shù)期針對性的護理,將患兒的緊張程度控制在 Ⅰ ～Ⅱ 級,疼痛等級在0～2之間。有效地減少了腰穿術(shù)帶來的不適和痛苦。40例患兒及家屬均表示愿意接受進一步的治療。

4 小結(jié)

復(fù)方利多卡因乳膏為利多卡因和丙胺卡因制備而成的淺表麻醉劑,能夠滲透完整皮膚,其中利多卡因是一種效能和作用時間均屬中等強度的局麻藥,一般藥效維持時間1.5 h,丙胺卡為目前已知局部麻醉藥中時效最長的藥物,作用時間可達5 h以上。兩者通過阻止神經(jīng)沖動產(chǎn)生傳導(dǎo)所需的離子流

而穩(wěn)定神經(jīng)細胞,皮膚痛覺感受器的敏感度下降,使反射弧中的第一環(huán)節(jié)發(fā)生阻礙,故用藥后產(chǎn)生了局部麻醉效應(yīng),減少了患兒在注射疼痛和全麻所帶來的不必要的風(fēng)險〔3〕。雖然局部麻醉后腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)痛苦減輕,但對患兒來說依然是一種強刺激。應(yīng)做好治療前﹑治療后的心理護理及解釋工作,以取得更好的配合是穿刺成功的基礎(chǔ)。同時還應(yīng)重視化療的相關(guān)宣教,當(dāng)鞘內(nèi)注射化療藥物后,患兒會有同化療后的反應(yīng),應(yīng)提前做好相關(guān)的宣教。在患兒接受腰穿鞘內(nèi)注射術(shù)的過程中給予關(guān)懷,使患兒及家屬精神處于一種滿足狀態(tài),從而提高成功率,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕 Spielberger,CD Gorsuch,R L.M anual fo r the State-trait anxiety inventory(“self-evaluation questionnaire”)[M].Palo A lto,CA：Consulting Psychologists Press,1983.292

〔2〕韓柳,于世英.NCCN兒童腫瘤疼痛臨床指引[J].循證醫(yī)學(xué),2007,7(3)：175-188

〔3〕吳婭利,韓克強,劉紅,等.復(fù)方利多卡因乳膏在PICC穿刺中鎮(zhèn)痛效果觀察[J].護理研究,2009,23(3)：723-724

(2010-05-26收稿,2010-10-14修回)

R473.72

B

1006-9143(2010)06-0335-02

彭 穎(1980-),女,護師,本科