198例脊髓型頸椎病前路手術(shù)早期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

杜艷霞 謝 菲

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

198例脊髓型頸椎病前路手術(shù)早期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

杜艷霞 謝 菲

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

脊髄型頸椎病;手術(shù);并發(fā)癥;護(hù)理

頸椎前路減壓、植骨融合是治療脊髓型頸椎病的理想手術(shù)方法,可達(dá)到即刻解除脊髓壓迫,恢復(fù)和增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性的治療效果。但該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥〔1〕。我院自2007年1月至2009年6月,對(duì)198例脊髓型頸椎病患者實(shí)行前路手術(shù),術(shù)后共發(fā)生早期并發(fā)癥13例,現(xiàn)將相關(guān)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例198例,男 113例,女85例,年齡50～76歲。手術(shù)采用頸叢或全身麻醉。取頸前橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口(3個(gè)間隙以上)。前路減壓包括單純椎間盤摘除或椎體次全切除。自體髂骨植骨73例,自體髂骨植骨+鋼板內(nèi)固定66例,鈦網(wǎng)植骨+鋼板內(nèi)固定59例。術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥13例,發(fā)生率6.57%,包括頸部切口血腫2例,喉上或喉返神經(jīng)損傷2例,腦脊液漏2例,硬膜外血腫1例,植骨塊滑脫1例,鋼板移位1例,螺釘位置不良1例,供骨區(qū)感染1例,肺部感染2例。由于及時(shí)觀察和處理,均未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 頸部血腫 指頸椎前路手術(shù)后,因血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底、術(shù)后引流不暢或患者凝血功能不良等原因所致的切口出血而引起的血腫。是頸椎前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥,處理不及時(shí)可造成患者窒息死亡〔2〕。因此,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,及時(shí)巡視,觀察切口引流通暢情況、引流液的量、顏色及性狀。對(duì)有高血壓病史的高?；颊?應(yīng)注意控制血壓,以預(yù)防和減少切口出血。床旁備氣管切開包,如發(fā)現(xiàn)頸部腫脹,呼吸困難時(shí)立即通知醫(yī)生,緊急情況下床邊拆除縫線,去除血腫,呼吸狀況改善后再進(jìn)手術(shù)室進(jìn)一步處理〔3〕。本組病例發(fā)生頸部血腫2例,均有高血壓史。在手術(shù)當(dāng)晚出現(xiàn)頸部腫脹,呼吸困難,引流量較少,氧飽和度下降。給予面罩吸氧,并立即報(bào)告醫(yī)生,2例均立即行床邊緊急切口開放減壓、血腫清除術(shù)。由于處理及時(shí),沒有造成嚴(yán)重后果。

2.2 喉上或喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷是因?yàn)樵谑中g(shù)暴露過程中牽拉、誤夾或誤切等原因所致,表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過性嗆咳,不能進(jìn)水等流質(zhì)。在手術(shù)暴露過程中,因頸部粗短暴露頸椎間盤較困難,或因患者本身解剖變異、特殊體質(zhì)等,容易引起過度牽拉、誤夾或誤切而致喉返神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣〔2〕。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)嗆咳,不能進(jìn)流食,為喉上神經(jīng)損傷。經(jīng)禁流食給予輸液及固體食物后,于術(shù)后第8天嗆咳癥狀消失,吞咽功能恢復(fù)正常。1例聲音嘶啞,為喉返神經(jīng)損傷。消除患者恐懼心理,指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練,術(shù)后2天明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)恢復(fù)正常。

2.3 硬膜外血腫 與硬膜前方引流不暢有關(guān),另外可能與既往有脊柱手術(shù)史有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切觀察四肢的感覺運(yùn)動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松進(jìn)行脫水治療,應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。根據(jù)檢查結(jié)果,如需再手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。本組病例1例術(shù)后3 h出現(xiàn)四肢感覺麻木、肌力減退、呼吸困難等癥狀。立即報(bào)告醫(yī)生,急行MRI檢查,證實(shí)為硬膜外血腫,立即做好再手術(shù)的準(zhǔn)備。經(jīng)再次手術(shù)清除了硬膜外血腫。本例因處理及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。

2.4 腦脊液漏 為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重,手術(shù)分離或切除后縱韌帶時(shí)損傷硬膜囊所致。術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血情況,如發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏,應(yīng)先行夾管觀察,囑患者去枕平臥頭部嚴(yán)格制動(dòng),切口局部用消毒棉墊覆蓋1 kg砂袋加壓。同時(shí)做好心理護(hù)理,遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素及平衡液,防止繼發(fā)感染。本組有2例發(fā)生腦脊液漏。表現(xiàn)為術(shù)后切口引流量較多,24 h內(nèi)為淡紅色;第2天顏色變淡。立即將切口負(fù)壓引流改為普通引流,去枕平臥,頸部制動(dòng)。并立即報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡液等處理。2例均未行切口縫合。在拔除引流管之前,先行夾管觀察,均未出現(xiàn)胸悶、氣急等。拔管后24～48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸情況未發(fā)現(xiàn)特殊情況。經(jīng)上述處理后2例患者均痊愈出院。

2.5 移植骨塊移位或鋼板及螺釘位置不良 主要是手術(shù)操作不當(dāng)引起,另外與內(nèi)固定裝置不適配、老年人骨質(zhì)疏松、螺釘把持力度不夠,造成內(nèi)固定位置不良等有關(guān)。頸椎前路術(shù)后回到病房,在搬運(yùn)、翻身時(shí)勿扭轉(zhuǎn)頸部,并避免頸椎過度前屈、后伸。選擇合適的頸托或外固定支架固定頸部約3個(gè)月。術(shù)后要及時(shí)拍片復(fù)查,如發(fā)現(xiàn)移植骨塊移位、鋼板移位及螺釘誤入椎間隙等情況,應(yīng)告知患者術(shù)后臥床休息的必要性,延長臥床時(shí)間。同時(shí),頸部兩側(cè)用砂袋制動(dòng)頸部,待植骨融合后,如內(nèi)植物影響較大可取出〔2,3〕。本組患者中術(shù)后 1例自訴吞咽有異物感,無頸部及咽部疼痛;報(bào)告醫(yī)生,X線檢查發(fā)現(xiàn)移植骨塊向前移位,給予流食,頸部輔助頸托外固定,病情逐漸好轉(zhuǎn),術(shù)后第8天進(jìn)食無異物感,出院時(shí)X線證實(shí)無骨塊的繼續(xù)移位。1例術(shù)后復(fù)查頸椎X線片發(fā)現(xiàn)鋼板前移,因植骨塊位置良好滿意,故僅給予頸托制動(dòng)。

2.6 供骨區(qū)感染或血腫 主要與供骨處為松質(zhì)骨,容易滲血,或因患者早期劇烈活動(dòng),換藥時(shí)無菌觀念不強(qiáng)等有關(guān)。本組發(fā)生供骨處感染1例,該患者有糖尿病史,表現(xiàn)切口局部紅腫、疼痛,體溫超過38.5℃。對(duì)癥處理,使體溫下降,同時(shí)保持切口敷料清潔干燥,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,應(yīng)用抗生素治療。未行切開引流。感染得到控制。

2.7 肺部感染 是頸椎前路手術(shù)患者死亡的主要原因,特別是截癱患者,該并發(fā)癥的發(fā)生率更高。擬手術(shù)患者,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練,咳嗽排痰訓(xùn)練;利用吹氣球等方法增加肺活量。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化,協(xié)助患者翻身,鼓勵(lì)患者有效咳嗽,保持呼吸道通暢,及時(shí)清除分泌物。確定感染者,還應(yīng)給予霧化吸入及常規(guī)應(yīng)用抗生素〔3〕。本組2例出現(xiàn)肺部感染,于術(shù)后1周左右出現(xiàn)咳嗽、咳痰、體溫升高。保持呼吸道通暢,及時(shí)清除分泌物,予吸氧、霧化吸入、化痰治療。指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者做深呼吸,有效咳嗽。同時(shí)使用抗生素控制感染。1例患者轉(zhuǎn)ICU使用呼吸機(jī)輔助呼吸2周,感染得到控制;另1例經(jīng)1周左右感染控制,體溫恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

頸前路手術(shù)由于手術(shù)部位的解剖復(fù)雜,其周圍與重要臟器相鄰,術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點(diǎn)、預(yù)料可能發(fā)生的潛在問題,制定切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)方案,是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。術(shù)后及時(shí)觀察和處理,不但可以有效地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,而且對(duì)已發(fā)生并發(fā)癥的患者贏得了搶救時(shí)間,避免或減少了嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

〔1〕王健,梁芳果,瞿東濱,等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)早期并發(fā)癥相關(guān)因素分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(4)：450-453

〔2〕王大清,劉少喻.頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(2)：46-48

〔3〕王惠琴,汪四花,林芬.34例頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(10)：887-889

(2010-07-21收稿,2010-09-16修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)06-0331-02

杜艷霞(1980-),女,護(hù)師,本科