8例甲型H 1N1流感致重癥肺炎患者的護理

劉鴻梅 陳韻芳

(天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)

8例甲型H 1N1流感致重癥肺炎患者的護理

劉鴻梅 陳韻芳

(天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)

總結(jié)8例甲型H 1N 1流感致重癥肺炎患者的護理,機械通氣過程中加強呼吸道的脫機前、脫機中、脫機后的氣道管理,以減少并發(fā)癥縮短帶機時間,同時在體外膜肺氧合輔助治療期間,密切監(jiān)護患者生命體征及管路,切實做好消毒隔離,避免患者、醫(yī)護人員之間的交互感染。

甲型H1N 1流感;重癥肺炎;護理

甲型H 1N 1流感是由變異后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。通過飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播,臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀,少數(shù)病例病情重,進展迅速,可出現(xiàn)病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷,嚴重者可以導致死亡。我科于 2009年9月17日至2010年1月4日收治甲型H 1N 1流感重癥患者 8例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組8例,男6例,女2例,年齡20～72歲。APACHEⅡ評分22～24分。其中4例既往患有肺心病、慢阻肺病史,2例分別為孕婦、剖腹產(chǎn)術(shù)后。8例患者均有不同程度發(fā)熱、呼吸困難及低氧癥狀。經(jīng)過甲型H 1N 1流感病毒核酸檢測顯示陽性。治療遵醫(yī)囑給與磷酸奧司他韋(oseltam ivir達菲)口服,劑量150mg Bid,療程5天。8例患者均接受有創(chuàng)機械通氣治療,其中氣管切開5例,連續(xù)性床旁血液濾過5例,體外膜肺氧和治療3例。本組病例除1例放棄治療自動出院,其他7例均治愈。平均在ICU住院時間18天。

2 護理

2.1 加強呼吸道管理,減少并發(fā)癥發(fā)生本組8例患者因有不同程度的低氧血癥和呼吸困難,所以均接受有創(chuàng)機械通氣治療,其中5例行氣管切開術(shù),術(shù)后接呼吸機輔助呼吸,平均機械通氣13天。

2.1.1 機械通氣過程中護理 加強生命體征觀察,機械通氣均使用D rager呼吸機,呼吸方式為雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)通氣模式。機械通氣初始由于正壓通氣會使回心血量減少,對患者心率、血壓有所影響,所以在機械通氣過程中密切觀察心率、血壓變化。隨時觀察呼吸機參數(shù)如呼吸頻率、潮氣量、通氣量等的變化,發(fā)現(xiàn)報警,特別是紅色報警,及時查明原因并處理。

注意保持呼吸道通暢,適時吸痰。吸痰過程中密切觀察生命體征變化,啟動智能吸痰程序。吸痰全部采用一次性封閉式吸痰管,因封閉式吸引不僅可以避免交叉感染,減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的幾率還可以維持氣道壓力、通氣量和吸入氣體的氧濃度,降低或避免由于吸引帶來的氣體交換障礙和血流動力學紊亂〔1〕。一次性封閉式吸痰管、無菌生理鹽水、沖洗管24小時更換1次。本組8例患者在上機初始均有不同程度的血性痰液,氣管鏡檢查有黏膜水腫、糜爛改變,所以在吸痰時動作盡量輕柔,加強肺部聽診,適當翻身拍背,避免刺激損傷氣道加重出血并做好交接班,密切觀察。同時在機械通氣過程中保證濕化溫度35～37℃,避免氣道血液、痰液干燥粘稠結(jié)痂。呼吸機管路集水器及時傾倒防止逆流,避免冷凝水倒流損壞流量傳感器及引起患者逆行感染,同時,可以減少氣道阻力及吸氣做功,減輕呼吸肌疲勞有利于脫機。在機械通氣過程中,保證30～45°有效的半坐位,以免誤吸。

2.1.2 脫機過程中的護理

2.1.2.1 向患者耐心、細致地做好解釋,增強信心。本組8例患者其中1例持續(xù)無意識,其他7例患者均為意識清醒,告訴患者不必緊張醫(yī)護人員守在身邊,隨時觀察心率、呼吸、氧和的變化,密切觀察患者意識狀態(tài)是否良好,反應(yīng)是否敏捷,能否自主咳痰,并且咳痰是否有力。本組有2例患者脫機1h后出現(xiàn)心率逐漸增加、血氧飽和度下降,脫機失敗,再次行經(jīng)口氣管插管后給予氣管切開術(shù)后試行間斷脫機,最終脫機成功。脫機模式一般選擇CPAP+PS,此時打開窒息通氣,以保證患者通氣穩(wěn)定、安全,當發(fā)生窒息通氣時及時轉(zhuǎn)換呼吸模式,以免發(fā)生人機對抗和延遲脫機。

2.1.2.2 在自主呼吸試驗過程中,暫停鼻飼注入膳食。因鼻飼后胃部漲滿,循環(huán)血量重新分布引起呼吸、心率加快。另外,拔管過程容易發(fā)生強烈的陣咳,造成胃內(nèi)容物返流,引起誤吸。拔管時嚴格執(zhí)行無菌操作,吸除氣道、口腔分泌物,特別是吸引導管外氣囊周圍的分泌物后,更換無菌吸痰管開放負壓邊吸引邊拔除氣管插管。本組8例患者均未發(fā)生誤吸 。

2.1.3 脫機后的護理 拔管后即刻讓患者咳痰,咳出氣道內(nèi)分泌物。拔管后24小時氣道內(nèi)分泌物較多,鼓勵患者咳嗽,協(xié)助排痰。給予半臥位,使膈肌下降,有利于呼吸。

為保證有效的氣道濕化,脫機后即給予霧化吸入,濕化氣道。本組5例氣管切開患者使用高流量濕化氧療器,患者完全不需要吸入周圍的空氣,就可以獲得穩(wěn)定濃度的氧氣供給。使用過程中隨時觀察濕化器的工作情況,檢查呼吸管路兩端的溫度,濕化器的位置低于患者 。由于氣體流量大,經(jīng)過濕化器后所含的氣體濕度高,在加熱管路里仍然可以出現(xiàn)冷凝水,隨時清除,為了防止冷凝水倒流,管路的最低端低于患者。其他2例脫機患者采用常規(guī)霧化吸入療法。本組除1例放棄治療外,其它7例患者氣道濕化效果較好,無痰液粘稠結(jié)痂現(xiàn)象。

2.2 體外膜肺氧和(ECMO)管路的觀察及護理甲型H 1N 1流感致嚴重肺炎,單純機械通氣不能改善低氧血癥,應(yīng)用ECMO支持,使機體的氧供不依賴于肺組織的氣體交換,一方面V-V方式ECMO有強大的氣體交換作用可以暫時代替肺的功能,給肺臟一個休息、恢復的時機,實施肺保護策略;另一方面應(yīng)用ECMO技術(shù),能迅速改善低氧血癥,從而改善機體氧代謝,提高組織對氧的攝取率,減少MODS的發(fā)生率,降低病死率〔2〕。本組 3例 ECMO患者均采用V-V方式,即經(jīng)股靜脈及頸內(nèi)靜脈分別置入7Fr ECMO套裝管路。其中2例成功撤機,1例放棄治療自動出院。

2.2.1 監(jiān)測生命體征嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、體溫、呼吸、意識的變化。4例患者均有持續(xù)中心靜脈壓(CVP)、經(jīng)股動脈置入7F心輸出量監(jiān)測導管、血溫監(jiān)測。在監(jiān)測過程中保證管路通暢,壓力傳感器及時調(diào)零點,確保數(shù)值準確。本組病例均有不同程度的血壓下降,給予去甲腎上腺素及擴容治療后血壓平穩(wěn)。

2.2.2 ECM O管路的護理嚴密觀察各穿刺部位出血、滲血、滲液情況,保持各管道連接緊密,防止管道扭曲及脫落、打折以確保正常運行。妥善固定,盡量不予以更換敷料。特別是在為患者翻身、拍背及做生活護理時注意管路的保護避免移位,穿刺側(cè)肢體適當固定。在ECMO治療期間需嚴密監(jiān)測灌注量,防止灌注量過低而發(fā)生并發(fā)癥〔3〕。灌注量不足主要表現(xiàn)為MAP偏低、CVP偏低、酸中毒。灌注量過高時,需檢查管道是否有扭曲、受壓、打折等。在灌注流量降低時,血液流速會相應(yīng)減慢,易發(fā)生膜肺堵塞,應(yīng)特別注意。本組1例患者在灌注流量降低后出現(xiàn)管路震動,予以更換膜肺,繼續(xù)ECMO治療。

2.3 加強基礎(chǔ)護理 由于病情危重,治療復雜,患者有創(chuàng)操作繁多,基礎(chǔ)護理工作的質(zhì)量尤為重要。為患者q 8 h口腔護理,會陰擦洗全身擦浴,定時翻身拍背、皮膚護理。氣管插管、氣管切開患者經(jīng)常用棉簽濕潤口腔,達到舒適。由于感染嚴重,高熱導致大汗,護理人員及時更換被服,保證患者皮膚清潔干燥。本組8例患者無1例發(fā)生壓瘡。所有患者不能經(jīng)口進食,而采用鼻飼飲食,遵醫(yī)囑給予勻漿膳定時注入。其中5例氣管切開患者脫機后仍需要鼻飼飲食,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房,閉管、拔管后自行引入,其他除1例放棄治療外另2例患者脫機1天后,給予患者試飲水,無嗆咳,拔除胃管,飲入流質(zhì),而后逐漸過渡半流質(zhì)、普食。

2.4 心理護理 由于7例清醒重癥患者發(fā)病突然進展迅速,治療復雜、痛苦和知識缺乏,開始都表現(xiàn)出極為恐懼、煩躁。為了給患者提供有力的心理支持,盡管由于隔離的需要,護理人員需要必要的防護,但隨時加強與患者零距離的交流溝通,告訴他們疾病一定會康復,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在每次護理操作時加強與患者的講解安慰,多予以鼓勵,使他們能夠積極配合治療護理,本組7例患者通過有效的心理護理后未實行約束,無1例發(fā)生非計劃脫管事件。

2.5 做好消毒隔離,避免交互感染 甲型H 1N 1流感屬新發(fā)傳染病,在診療護理過程中,應(yīng)強調(diào)雙向防護。8例患者均在單間病房接受隔離治療,每天定時開窗通風、含氯消毒劑擦拭物體表面,醫(yī)護人員按照標準防護措施執(zhí)行,在進入隔離病房時需要穿隔離衣、帶護目鏡、帶外科消毒口罩或N 95口罩,接觸患者的分泌物、引流物時帶手套,及時洗手?；颊叩姆置谖?、呼吸機冷凝水、引流液予以消毒液浸泡后處理;患者使用的物品應(yīng)用感染性垃圾袋封存集中消毒處理。同時做好醫(yī)護人員后勤保障工作,合理安排作息時間,科學地加強醫(yī)護人員身體抵抗力,如有組織的食用抗甲型H 1N 1流感食品等。

3 小結(jié)

當甲型H 1N 1流感疫情在全球較大范圍內(nèi)傳播時,世界衛(wèi)生組織將流感大流行預警級別提升至5級,我國也將甲型H 1N 1流感納入乙類傳染病并采取甲類傳染病的預防、控制。近年來突發(fā)衛(wèi)生公共事件愈來愈受到各界人士高度重視,新的治療指南方案在不斷完善改進,而危重癥護理經(jīng)驗不斷總結(jié)、規(guī)范、落實,才能保證積極的、先進的救治方法得以有效實施,提高危重癥患者的救治成功率。在甲型H 1N1流感致重癥肺炎患者的護理中加強對呼吸道管理以及輔助治療手段ECMO患者的密切監(jiān)護,同時做好醫(yī)護人員的自身防護。

〔1〕劉曉偉.吸痰導致機械通氣患者肺泡萎陷的原因和對策[J].世界急危重病醫(yī)學雜志,2007,3(4)：1791-1794

〔2〕謝鋼,蔣崇慧,李斌飛,等.體外膜肺氧合在嚴重肺挫傷中的應(yīng)用[J].中國綜合臨床,2005,21(9)：817-819

〔3〕李云,張銀英,龐群英,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].護理學雜志,2007,(17)：18-20

(2010-05-26收稿,2010-09-19修回)

R473.5

B

1006-9143(2010)06-0320-02

劉鴻梅(1968-),女,副主任護師,護士長,本科