67例老年人重型顱腦損傷的診治分析

李孝生 陳家玉 林云東 朱賢立 趙洪洋

老年急性顱腦損傷患者有著特殊的臨床特點(diǎn),病情重、并發(fā)癥多、變化快、病死率高、療效差，是當(dāng)今顱腦損傷治療的難點(diǎn)。本文回顧性分析我院自2005年7月～2009年8月收治的年齡＞60歲的67例顱腦損傷患者的臨床資料,現(xiàn)分析討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年組67例中男41例,女26例,年齡60～87歲,平均71歲。年輕組376例中男261例,女111例,年齡3～59歲,平均39歲。

1.2 損傷類型(見(jiàn)表1)

1.3 臨床表現(xiàn)(見(jiàn)表2)

1.4 治療方法

1.4.1 一般性治療 保持呼吸道通暢(必要時(shí)氣管插管、氣囊或呼吸機(jī)協(xié)助呼吸)，吸氧。使用降顱高壓藥物，積極處理各種合并癥，加強(qiáng)各種監(jiān)護(hù)及相應(yīng)處理。亞低溫腦保護(hù)。

1.4.2 手術(shù)治療 本組顱腦手術(shù)采用開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，必要時(shí)輔以氣管切開(kāi)術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、骨折固定術(shù)、剖腹探查術(shù)、腰大池腦脊液置換術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 傷后并發(fā)癥 年老組與年輕組并發(fā)癥的比較見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，老年組發(fā)生并發(fā)癥22例(32.3%),其中發(fā)生1種并發(fā)癥13例,發(fā)生2種并發(fā)癥6例,發(fā)生≥3種并發(fā)癥3例;其中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥3例,肺部感染8例,腎功能衰竭3例,尿路感染1例,消化道出血7例。年輕組發(fā)生并發(fā)癥78例(21.2%),其中發(fā)生1種并發(fā)癥46例,發(fā)生2種并發(fā)癥23例,發(fā)生≥3種并發(fā)癥9例;其中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥9例,肺部感染19例,腎功能衰竭7例,尿路感染16例,消化道出血27例。二者總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著意義(P＜0.05)。

2.2 預(yù)后 治療6個(gè)月以后按GOS預(yù)后評(píng)分老年組與年輕組預(yù)后結(jié)果比較,年輕組比年老組的恢復(fù)良好和中殘的比率有顯著差異(P＜0.05)，年老組的死亡率明顯高于年輕組(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 兩組患者損傷類型[n(%)]

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)[n(%)]

表3 GOS預(yù)后評(píng)分比較[n(%)]

3 討論

圖1

文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率占顱腦損傷的8%～15%[1]，死亡率均為52%[2]，隨著人口老齡化趨勢(shì)的出現(xiàn)和壽命的延長(zhǎng)，老年人發(fā)生顱腦損傷有增多的趨勢(shì)，本組資料顯示老年組的死亡率達(dá)46.2%。老年人各個(gè)系統(tǒng)的機(jī)能有所下降，給后續(xù)的治療帶來(lái)許多挑戰(zhàn)。掌握老年重型顱腦損傷特點(diǎn),做到準(zhǔn)確及早診斷、及早治療,對(duì)降低病死率有重要的意義。

3.1 老年顱腦的生理特點(diǎn) 有學(xué)者通過(guò)尸顱顱縫的光鏡和掃描電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)膠原纖維是構(gòu)成顱縫的主要承力結(jié)構(gòu)，它按一定方向分布，使骨間結(jié)合更牢固，對(duì)抗骨間過(guò)度靠攏，對(duì)外力有緩沖作用而減輕腦損傷。而老年人骨縫在30歲以后逐漸骨化且顱骨有硬化改變、彈性差，故在相同外傷作用力下腦損傷多較嚴(yán)重。其次，老年人腦組織有不同程度的退化和萎縮，約有20%，顱腦空間相對(duì)較大，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液含量多，當(dāng)外傷作用時(shí)易造成大塊腦組織在相對(duì)增寬的蛛網(wǎng)膜下腔中相對(duì)移動(dòng)，易造成腦干扭屈或相對(duì)移動(dòng)而較青年人傷情重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)[3]。

3.2 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多見(jiàn) 這與老年人腦血管脆性較強(qiáng),遭受暴力打擊后容易致傷有關(guān),損傷出血后難以自行停止,早期臨床表現(xiàn)可較輕微,待血腫增大到一定程度后則短時(shí)間內(nèi)病情突然惡化致腦疝形成。本組有部分患者早期臨床表現(xiàn)輕微,病情惡化昏迷后才送院救治,嚴(yán)重延誤搶救時(shí)機(jī),導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故老年顱腦損傷患者即使臨床癥狀輕微亦應(yīng)提高警惕,必要時(shí)可行動(dòng)態(tài)頭顱CT掃描,在繼發(fā)性腦損害前及早處理可獲得較好療效。

3.3 死亡率高 老年人腦組織萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大,腦血管硬化致血管脆性增加,外力作用后腦組織在顱腦內(nèi)移動(dòng)度大,易使橋靜脈,皮層血管和腦底血管發(fā)生損傷出血,致蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜下血腫和腦挫裂傷,其中慢性硬膜下血腫多見(jiàn),老年急性硬膜下血腫有很高的死亡率。老年人顱腦損傷的病死率遠(yuǎn)較青壯年和兒童為高[4],是因?yàn)槔夏耆孙B腦損傷具有疊加性損害的特征,即本身?yè)p傷,再加上傷前疾病和傷后并發(fā)癥的影響,而使病情加重,導(dǎo)致預(yù)后不良。

3.4 癥狀容易被掩蓋 老年人顱腦損傷以減速傷多見(jiàn),老年人的腦實(shí)質(zhì)已減少20%,故蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大,腦脊液含量增加,當(dāng)原發(fā)損傷較輕時(shí),由于增寬的蛛網(wǎng)膜下腔代償,臨床出現(xiàn)癥狀較晚,早期意識(shí)障礙可以不明顯,頭痛、惡心、嘔吐急性顱內(nèi)高壓癥狀亦相對(duì)較少,血壓升高、心率呼吸緩慢等腦疝早期癥狀也常不典型,易掩蓋傷情,延緩診治,突然病情惡化常措手不及[5]。

3.5 合并癥多 老年顱腦損傷時(shí)常已經(jīng)患有各種合并癥，受傷時(shí)合并傷較多見(jiàn)，傷后各種并發(fā)癥也多見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡及合并癥是引起傷后并發(fā)癥的重要原因之一，顱腦損傷損害了自身調(diào)節(jié)機(jī)制而導(dǎo)致全身多臟器疾病的發(fā)生而引起并發(fā)癥，嚴(yán)重顱腦損傷可直接或間接引起其他相應(yīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以肺部感染最為常見(jiàn)[6]，傷后并發(fā)癥往往是患者死亡主要原因之一，且多種并發(fā)癥尤其有多臟器功能衰竭(MSOF)時(shí)死亡率更高[7]。這是因?yàn)槔夏耆孙B腦損傷具有疊加性損害的特征,即本身的創(chuàng)傷,再加上傷前疾病和傷后并發(fā)癥的影響,而使病情加重,導(dǎo)致預(yù)后不良。

3.6 老年人顱腦損傷處理 ①積極慎重的手術(shù)治療:因老年人器官老化,耐受手術(shù)的能力差,顱腦損傷后手術(shù)治療應(yīng)十分謹(jǐn)重,有明確顱內(nèi)壓增高及占位效應(yīng),既往無(wú)高血壓、冠心病等疾病,且年齡＜80歲者可行開(kāi)顱手術(shù)治療;對(duì)于年齡＞80歲,有重要器官合并癥及雙側(cè)瞳孔散大者,應(yīng)行保守治療為妥。②對(duì)于原發(fā)病及合并癥應(yīng)做到早期預(yù)防性用藥,嚴(yán)格記錄24h液體出入量,定期復(fù)查電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能,慎防高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷及低血容量性休克的發(fā)生。③營(yíng)養(yǎng)支持治療:有報(bào)道指出營(yíng)養(yǎng)不良衰竭是老年重型顱腦損傷術(shù)后較常見(jiàn)的死因[8],早期鼻飼流質(zhì),注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持治療,利于增強(qiáng)身體抵抗力及康復(fù)能力,減少消耗衰竭,亦很大程度影響患者預(yù)后。④慎重用藥:老年重型顱腦損傷患者對(duì)藥物的敏感性差,耐受性低,治療矛盾多,老年人因其特有的生理特點(diǎn),顱腦損傷后易出現(xiàn)并發(fā)癥;合并內(nèi)科疾病時(shí)治療矛盾多,死亡率高,因此了解老年人顱腦損傷的特點(diǎn)及病理發(fā)展過(guò)程,對(duì)及時(shí)診斷和預(yù)防并發(fā)癥,降低死亡率非常重要。

總之，老年人顱腦損傷手術(shù)應(yīng)非常小心,止血要徹底,注意水電解質(zhì)平衡,合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)肺部護(hù)理,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理各種并發(fā)癥;同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)科治療,其中包括預(yù)防和治療心腦血管疾病,保持血壓處于正常水平,防止繼發(fā)性腦缺血、缺氧,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、腎功能衰竭和呼吸衰竭,及時(shí)診斷和預(yù)防并發(fā)癥,對(duì)降低死亡率非常重要。

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