重度子癇前期分娩時機、分娩方式與妊娠結(jié)局的探討

皮俏冰

重度子癇前期是孕期嚴重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，適時終止妊娠及選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞绞潜ＷC母兒安全的關(guān)鍵。本文通過對我院7a來518例重度子癇前期的臨床資料進行回顧性總結(jié)，探討重度子癇前期終止妊娠的最佳時機、方式及母兒的預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2002年1月～2008年12月，我院住院分娩重度子癇前期孕婦518例(經(jīng)產(chǎn)婦37例)，重度子癇前期按第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期高血壓疾病的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。入選孕婦年齡22～42歲；孕周32～41周。入院時不足34周151例，34～36周264例,超過36周116例。

1.2 治療方法 以硫酸鎂解痙治療為主，每日用量15～20g，據(jù)病情需要鎮(zhèn)靜、降壓、擴容、利尿,孕周不足34周予地塞米松促胎肺成熟。

1.3 分娩時機和方式 分娩時機:孕期不足34周的病例在病情允許下促胎兒宮內(nèi)發(fā)育以及促胎肺成熟,盡可能延長孕周,適時擇期剖宮產(chǎn)。孕34～36周的予解痙治療24～48h病情未好轉(zhuǎn)終止妊娠。孕周超過36周的考慮終止妊娠。

分娩方式:45例患者(含20例經(jīng)產(chǎn)婦)陰道條件成熟，綜合評估病情,估計母兒可耐受陰道分娩的,嚴密觀察下陰道試產(chǎn)，臨產(chǎn)后積極干預(yù)縮短產(chǎn)程；30例患者入院時已臨產(chǎn)，綜合評估后能耐受陰道分娩者，處理方法同前。443例患者則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

518例孕婦均痊愈出院，無子癇發(fā)生。剖宮產(chǎn)443例，占85.52%，其中有377例因重度子癇前期經(jīng)治療病情未控制行剖宮產(chǎn)，術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血23例，發(fā)生率5.19%。陰道分娩75例，發(fā)生產(chǎn)后出血9例，發(fā)生率為12.0%。本組518例中，雙胎10例，圍產(chǎn)兒的總數(shù)為528例，死亡9例，死亡率為1.70%；新生兒窒息134例，窒息率為25.38%，其中重度窒息24例，輕度窒息110例。剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)2種分娩方式的新生兒窒息率及死亡率無明顯差異(P＞0.05)，產(chǎn)后出血率則以陰道產(chǎn)者為高(P＜0.05)，見表1。不足34周新生兒窒息率明顯高于其他2組(P＜0.01),34周后新生兒窒息率無明顯差異(P＞0.05)，死亡率無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表1 分娩方式與新生兒預(yù)后、產(chǎn)后出血率的關(guān)系(例)

表2 孕周與新生兒預(yù)后關(guān)系(例)

3 討論

重度子癇前期患者全身小動脈痙攣，子宮胎盤血流減少，胎盤絨毛廣泛梗死，胎盤功能減退，影響胎兒對氧及營養(yǎng)的攝取，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎盤功能急劇下降時可致胎死宮內(nèi)。同時重度子癇前期患者因子宮水腫及滲血,引起宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,尤其是合并胎盤早剝、Hellp綜合癥等可導(dǎo)致凝血功能障礙、DIC,導(dǎo)致難以控制的大出血甚至患者死亡。所以適時終止妊娠對降低母兒病率有重要意義[1]。

3.1 終止妊娠時機 重度子癇前期是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，終止妊娠是目前唯一根治該病的方法，選擇最佳的終止妊娠時機，原則是在保證孕婦安全的前提下,酌情延長妊娠期以促使胎兒成熟,使其出生后能存活。

本研究顯示，胎齡不足34周的新生兒生存質(zhì)量明顯低于34周以上組；胎齡34～36周組與超過36周組的新生兒窒息率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因此孕齡達34周的重度子癇前期患者，硫酸鎂治療后病情未控制或胎兒宮內(nèi)異常時，在地塞米松促胎肺成熟后應(yīng)盡早終止妊娠。足月妊娠的孕婦應(yīng)及時終止妊娠,以防母兒并發(fā)癥。孕周不足34周者,考慮新生兒存活率低下，在積極治療疾病的同時給予促胎肺成熟,盡量延長孕周至34周，嚴密監(jiān)測母兒情況,發(fā)現(xiàn)異常隨時終止妊娠。

3.2 分娩方式的選擇 剖宮產(chǎn)是終止妊娠最快的方式，是重度子癇前期的搶救措施之一。本資料中518例孕婦中剖宮產(chǎn)443例,占85.52%，剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率25.61%，新生兒死亡率1.77%，產(chǎn)后出血率5.19%；陰道分娩75例，陰道產(chǎn)組新生兒窒息率為24.0%，新生兒死亡率1.33%，產(chǎn)后出血率12%。2組比較,剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)后出血率明顯低于陰道產(chǎn)組(P＜0.05)，2組的新生兒窒息率及死亡率差異無顯著性。

重度子癇前期患者，子宮水腫及滲血,引起宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)后出血，特別是重癥患者如合并胎盤早剝、Hellp綜合癥等可導(dǎo)致凝血功能障礙、DIC,導(dǎo)致難以控制的大出血甚至患者死亡[2]。剖宮產(chǎn)能盡快解除母體病因，使胎兒脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，為當(dāng)前重度子癇前期患者首選的分娩方式，也是最快的方式。有報道稱，剖宮產(chǎn)時，硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻對妊高征是極為有利的[3]。麻醉可使血壓下降,血管擴張,減輕心臟負荷且不影響子宮收縮。但對具備陰道分娩條件而無緊急終止妊娠指征者,仍可采取陰道分娩,因為該類患者對催產(chǎn)素引產(chǎn)非常敏感，即使宮頸未成熟引產(chǎn)效果亦佳[4]。陰道分娩中,第2產(chǎn)程迅速,應(yīng)注意防止軟產(chǎn)道損傷及宮縮乏力所致產(chǎn)后出血，同時需嚴密監(jiān)測患者血壓變化，避免分娩陣痛刺激使血壓進一步上升致嚴重并發(fā)癥，必要時需改行剖宮產(chǎn)終止妊娠,防止子癇及其他分娩并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中陰道產(chǎn)組產(chǎn)后出血率明顯高于剖宮產(chǎn)組，考慮與產(chǎn)婦入院時已臨產(chǎn)，其血管痙攣狀態(tài)未得到充分解痙，病情未控制有關(guān)。加強產(chǎn)前檢查，做好圍產(chǎn)保健，建立健全高危孕產(chǎn)婦保健卡，恰當(dāng)掌握剖宮產(chǎn)指征可大大減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，解除孕婦高危狀態(tài),挽救母嬰生命[5]。

[1]張振鈞,楊平主.妊娠高血壓綜合征[M].蘭州:甘肅科技出版社,1997:10.

[2]安克.妊娠期高血壓疾病不同分娩方式產(chǎn)后出血臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,13(3):287-288.

[3]肖鳳英,谷春蓉.110例重度妊高征剖宮產(chǎn)體會[J].美國中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002,4(3):229-230.

[4]柯恩漢姆(Cunningham,F.G.).威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].郎景和,譯.20版.西安:世界圖書出版公司,2001:749.

[5]胡瀚月.重度妊高征終止妊娠時機及分娩方式的選擇[J].中外醫(yī)療,2008,22:168.