慢性心力衰竭注冊(cè)治療的臨床研究

楊軍 蒲世軍 蒲國(guó)儉 沈媚嘉 汪明 廖春淑

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的最嚴(yán)重階段。隨著社會(huì)人群老齡化以及急性心肌梗死溶栓介入治療和藥物的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的心血管病人存活下來(lái)，心力衰竭成為目前發(fā)病仍在上升的心血管病[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，普通人群中心力衰竭的發(fā)病率高達(dá)1.3%～5.6%[2]。心力衰竭的治療經(jīng)歷了上百年的歷史，對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)不斷深入，治療措施不斷改進(jìn)，但患者的生活質(zhì)量卻未明顯改善，心血管事件的發(fā)生率未明顯降低，且醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行性升高。本研究旨在探討在目前對(duì)心衰的治療水平下，由?？漆t(yī)生加強(qiáng)對(duì)患者教育、監(jiān)測(cè)、管理，觀察治療效果和醫(yī)療成本。從治療效果和醫(yī)療成本的角度為心衰患者的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2007年1月～2009年1月在我院就醫(yī)的408例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組205例，其中男性107例，女性98例；對(duì)照組203例, 其中男性112例，女性91例。心力衰竭患者心功能達(dá)紐約心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)為入選標(biāo)準(zhǔn)，患者平均參與研究時(shí)間(18.0±7.3)月。兩組年齡、研究開(kāi)始時(shí)6min步行試驗(yàn)(6MWT)[3]評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量、參與研究時(shí)間等一般情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組給予填寫表格病歷注冊(cè)治療，由心血管專科醫(yī)生進(jìn)行宣教，根據(jù)不同個(gè)體的心功能狀態(tài)，制定個(gè)體化的抗心衰方案，選擇個(gè)體化的抗心衰藥物；定期做生化、心電圖檢查，密切隨訪，監(jiān)測(cè)藥物副作用及調(diào)整藥物劑量。對(duì)照組僅給予建立聯(lián)系方式，患者自由就醫(yī)，不填寫表格病歷，不給予注冊(cè)治療。患者自由選擇醫(yī)生，醫(yī)生按常規(guī)方式進(jìn)行慢性心衰的治療，不刻意督促，不主動(dòng)隨訪。兩組患者均以藥物治療為主，均未給予心力衰竭的基因、機(jī)械輔助、心臟移植、外科手術(shù)等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo) 參與研究的心力衰竭患者的心肌梗死、心衰加重需住院治療，惡性心律失常、栓塞等心血管事件；住院次數(shù)，死亡及醫(yī)療費(fèi)用；平均治療(18.0±7.3)月后，6MWT評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

1.4 隨訪 采取門診、電話及信訪方式隨訪，內(nèi)容包括心血管事件、住院次數(shù)、死亡、門診及住院的總醫(yī)療費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管事件發(fā)生率、住院率、死亡率比較 結(jié)果見(jiàn)表2。對(duì)照組心血管事件發(fā)生率、死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，住院率下降更加顯著(P＜0.01)。

2.2 兩組患者心功能、醫(yī)療費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。兩組治療前及對(duì)照組治療前后6MWT距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后6MWT距離較治療前明顯延長(zhǎng)；實(shí)驗(yàn)組治療后較對(duì)照組治療后6MWT距離明顯延長(zhǎng)；實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組醫(yī)療費(fèi)用明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 一般資料情況比較()

表1 一般資料情況比較()

注:兩組間比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 年齡(歲) 6MWT距離(m) 研究時(shí)間(月)實(shí)驗(yàn)組 205 59.4±14.9 395.4±63.8 18.1±7.8對(duì)照組 203 58.9±15.5 387.9±67.5 17.9±6.9

表2 兩組患者心血管事件發(fā)生率、住院率、死亡率比較

表3 兩組患者治療前后心功能(6MWT距離)、醫(yī)療費(fèi)用比較()

表3 兩組患者治療前后心功能(6MWT距離)、醫(yī)療費(fèi)用比較()

組別 6mwt距離(m) 醫(yī)療費(fèi)用(元)治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 395.4±63.8 491.7±64.3 4276.37±1177.81對(duì)照組 387.9±67.5 397.5±66.8 5185.48±1303.07

3 討論

3.1 心力衰竭治療的歷程及面臨的問(wèn)題 心力衰竭的治療經(jīng)歷了上百年的歷程，20世紀(jì)60年代以前，可以稱為洋地黃和利尿劑時(shí)代，慢性心力衰竭的治療藥物對(duì)策主要針對(duì)“心腎”，即強(qiáng)心利尿。然而這種治療措施只能改善患者的臨床癥狀，降低住院率，不能改善患者的生存率。20世紀(jì)70年代，可以稱為心力衰竭治療的血管擴(kuò)張劑和非洋地黃類正性變力性藥物時(shí)代。減輕心臟前后負(fù)荷的硝酸甘油、硝普鈉和非洋地黃類正性變力性藥物β腎上腺素能激動(dòng)劑、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑得以運(yùn)用。但現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示這些非洋地黃類正性變力性藥物適用于心臟移植前的終末期心力衰竭，心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭，應(yīng)短期(3～5d)靜脈應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用死亡率顯著增加。20世紀(jì)90年代以來(lái)，步入了拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的新時(shí)代。在這一時(shí)代拮抗過(guò)度激活的交感神經(jīng)和腎素—血管緊張素和醛固酮(RAAS)為主要目標(biāo)。經(jīng)過(guò)了20年的循證歷程，大量的前瞻隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)(RCT)的證據(jù)，奠定了ACEI作為心力衰竭現(xiàn)代治療的基石和首選藥物，除非禁忌證或不能耐受，所有左室收縮功能不全(LVEF＜40%)的患者均應(yīng)使用ACEI。ARB為不能耐受ACEI的替代。將β阻斷劑(比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛)從慢性心力衰竭的禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證。如患者不能耐受或禁用β阻滯劑，可聯(lián)合使用ACEI和ARB[4]。醛固酮拮抗劑在心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的運(yùn)用，能明確降低死亡率和住院率。同時(shí)還開(kāi)展了心衰治療的新方法如逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞調(diào)亡、心力衰竭的基因治療、機(jī)械輔助治療、心臟移植、外科手術(shù)治療等措施。在這一時(shí)期，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)從改善患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低心血管事件發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間等角度提供了有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但現(xiàn)實(shí)生活中心力衰竭的發(fā)病率高達(dá)1.3%～5.6%，并且有進(jìn)行性升高的趨勢(shì)，患者的生活質(zhì)量并未得到明顯改善。5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，生存期間，反復(fù)住院，醫(yī)療費(fèi)用不斷升高，對(duì)患者本人、家庭及社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)，是一個(gè)嚴(yán)重的公共性問(wèn)題。

3.2 慢性心力衰竭的注冊(cè)治療能明顯提高患者生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生率、住院率、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用 6MWT是評(píng)價(jià)心力衰竭患者心功能治療效果和預(yù)后的臨床工具，具有可操作性、客觀性、可重復(fù)性。本研究提示:患者自由就醫(yī)不能明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量；注冊(cè)治療能明顯提高心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生率、住院率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異在于:①實(shí)驗(yàn)組通過(guò)注冊(cè)治療，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了對(duì)患者的聯(lián)系，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)患者的教育管理、生活方式的干預(yù)，降低了新的心臟損害的危險(xiǎn)性。而對(duì)照組只能從門診醫(yī)師和住院期間醫(yī)護(hù)人員的宣教中得到此信息，并未加強(qiáng)管理，很大一部分人只短暫實(shí)施或從未實(shí)施，從而影響治療效果。②實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)護(hù)人員是一支專業(yè)化治療心力衰竭的隊(duì)伍，能夠?yàn)榛颊咧贫ㄒ?guī)范的治療方案，提供規(guī)范的治療措施，充分利用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物，如ACEI、ARB、β阻滯劑、利尿劑、洋地黃制劑、醛固酮拮抗劑[5]；而對(duì)照組中，一部分患者的醫(yī)生為非心血管疾病?？漆t(yī)生，制定的治療方案不夠優(yōu)化，未能充分利用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)療效肯定的藥物，甚至運(yùn)用了一些循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為無(wú)效甚至有害的藥物。③更重要的是心力衰竭的治療要求運(yùn)用有效的藥物達(dá)到有效的劑量，才能達(dá)到良好的預(yù)后。在心力衰竭的治療中，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提示，利尿劑、洋地黃制劑、ACEI、ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑具有肯定的療效，為基本藥物。前兩種藥物具有改善癥狀，降低住院率的作用，后四種藥物還具有降低心血管事件發(fā)生率，提高生存率的作用。ACEI、ARB及β阻滯劑要求從小劑量開(kāi)始,逐步遞增,遞增劑量不以癥狀改善為標(biāo)準(zhǔn),而是達(dá)到目標(biāo)劑量或患者的最大耐受劑量。ACEI和ARB可能造成高血鉀、低血壓,腎功能不全的患者可能很好的改善腎功能,但也可能造成腎功能的進(jìn)行性惡化。β受體阻滯劑可能造成心力衰竭加重,嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心室率＜50次/min),房室傳導(dǎo)阻滯。但實(shí)驗(yàn)組中采用嚴(yán)格管理，密切監(jiān)測(cè)，都能達(dá)到目標(biāo)劑量或患者的最大耐受量；而對(duì)照組，由于未采取嚴(yán)格的患者管理及臨床跟蹤監(jiān)測(cè)，醫(yī)生在用藥的過(guò)程中基于安全的考慮，用藥常較保守，未達(dá)到目標(biāo)劑量或患者的最大耐受量。同時(shí)利尿劑可以引起電解質(zhì)紊亂、腎損害，用量不足又不能消除水鈉潴留；洋地黃制劑用量不足不能有效的改善心功能，過(guò)量又會(huì)中毒，造成嚴(yán)重不良后果。醛固酮拮抗劑可造成鉀的潴留。由于這些原因，對(duì)照組不能把藥物用到最佳劑量，而實(shí)驗(yàn)組由于對(duì)患者的管理嚴(yán)格、規(guī)范、密切，且能用到最佳劑量，從而達(dá)到最佳治療效果，還避免了藥物的不良反應(yīng)。

此研究時(shí)間較短，標(biāo)本數(shù)不大，但通過(guò)此研究已提示:慢性心力衰竭的注冊(cè)治療能提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生率、住院率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用。這僅僅是一種治療方式的改變，就能為患者帶來(lái)較大的好處，且技術(shù)難度要求不高，值得廣泛推廣。

3.3 慢性心力衰竭的注冊(cè)治療和臨床研究能夠?yàn)榕R床工作提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 心力衰竭是進(jìn)行性病變，一旦起始以后，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，自身仍可不斷發(fā)展，心衰的治療還有漫長(zhǎng)的路需要走。本注冊(cè)研究還有利于以下工作的開(kāi)展:藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；對(duì)治療心力衰竭的藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，篩選更加有效的藥物；心力衰竭的嚴(yán)重程度與情感性精神障礙的相關(guān)性；心力衰竭治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。這將更好地指導(dǎo)臨床工作，服務(wù)患者。

[1]王吉耀,廖二元,胡品津,等.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:191.

[2]張建,華琦.心力衰竭的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心血管藥物對(duì)策專題組.心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(6):405-413.

[4]王宏宇,胡大一.血管病變心肌梗死心力衰竭[M].北京:北京藝術(shù)與科學(xué)電子出版社,2004:7-10.

[5]ACC／AHA.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[EB/OL].ACC-WWW.acc.org／AHA-WWW.american hert.org.2005:23-27.