不同鎮(zhèn)痛方法用于婦科手術病人術后鎮(zhèn)痛的療效觀察

袁智敏 金妤惠 趙建萍 李 娜

河南開封市婦幼保健院麻醉科 開封 475001

目前術后鎮(zhèn)痛多采用靜脈或硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛泵，效果顯著，但也有缺點。我們采用三種不同的術后鎮(zhèn)痛方法，比較其效果和不良反應，旨在為臨床鎮(zhèn)痛方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇須腰-硬聯(lián)合麻醉下行婦科手術病人 60例。ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 18～60歲，體質(zhì)量 42～80 kg。手術種類包括全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、卵巢腫瘤切除術、輸卵管妊娠剖腹探查術。所有病人無嗜酒、阿片類藥物濫用藥史、無藥物成癮及過敏史。隨機分為嗎啡組（A組）、嗎啡PCEA組（B組）的嗎啡PCIA組（C組）。每組20例。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有手術麻醉均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺部位選擇在L2-3或L3-4，腰麻后硬膜外頭向置管，腰麻局麻藥用0.5%等比重布比卡因，效果欠佳或手術時間較長的硬膜外用0.75%羅派卡因。術中鎮(zhèn)靜藥均用芬太尼和咪唑安定。手術結(jié)束時硬膜外注射，A組嗎啡2mg+羅派卡因15mg；B組、C組嗎啡0.5mg+羅派卡因15mg作為負荷劑量，A組、C組拔出硬膜外導管，B組、C組分別接PCEA泵、PCIA泵。鎮(zhèn)痛泵藥物配方：B組，羅派卡因135mg+芬太尼0.5mg+地塞米松10mg+格拉司瓊3mg；C組，芬太尼1.0mg～1.2mg+地塞米松10mg+格拉司瓊3mg，均以生理鹽水稀釋到100ml，背景劑量 2ml/h，單次 PCA0.5ml，鎖定時間 15min。

1.3 觀察指標 （1）疼痛評分：采用視覺模擬標定法（visualanaloguepainscale，VAS）對各時間點疼痛程度進行評分［1］。記錄術后 4、8、12、24、48 各時間點的疼痛評分。（2）記錄 3 組病人惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、下肢麻木等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示。組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、手術時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組麻醉鎮(zhèn)痛效果 B組、C組術后 8h、12h、24h、48h各點VAS評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 3組術后不良反應 B組下肢麻木高于A組、C組有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因所有病人都于術前接受導尿，故未比較各組尿潴留情況。見表3。

3 討論

嗎啡是最常用于硬膜外鎮(zhèn)痛的阿片類藥物，其作用于腦和脊髓后角的阿片受體并有很強的受體親和力，經(jīng)硬膜外腔嗎啡除與脊髓內(nèi)分布的阿片受體結(jié)合，還可以經(jīng)血管吸收后進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［2］。經(jīng)硬膜外單次注射小劑量嗎啡術后鎮(zhèn)痛應用非常廣泛，據(jù)文獻報道約50%患者術后無痛［3］；但另有50%的患者鎮(zhèn)痛時間有一定的限制，反復加藥可引起血藥濃度的變化，鎮(zhèn)痛效果波動，不利用術后管理，另外患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生率較高。有文獻報道婦科手術病人惡心嘔吐的發(fā)生率為30%左右［4］。

表1 3組病人一般情況比較

表2 3組術后VAS評分比較

表3 3組不良反應的比較 例（%）

地塞米松是一種有效的抗嘔吐藥，其確切機制尚未明確，但可能與其抑制中樞前列腺素的合成和（或）影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT的代謝有關。格拉司瓊是一種強效、高選擇性5-HT3受體拮抗劑，可拮抗中樞化學感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，拮抗嘔吐中樞極后區(qū)，孤束核等產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)吐作用。本研究結(jié)果表明：這兩種藥物的聯(lián)合應用很好地抑制了惡心嘔吐的發(fā)生。

PCEA通過阿片類藥物與局麻藥的協(xié)同作用鎮(zhèn)痛效果可靠且作用范圍局限，對全身影響較小。但腰段（L2-3或L3-4）PCEA有肌神經(jīng)受損導致運動感覺性損傷的風險，最常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)感覺異常和限制性運動無力，雖然及時調(diào)整導管位置或拔除導管有助改善和恢復，但卻影響了鎮(zhèn)痛質(zhì)量［5］。本研究結(jié)果表明，將PCIA應用于婦科手術后鎮(zhèn)痛也可獲得與PCEA相當滿意的鎮(zhèn)痛效果。另PCIA可避免肌神經(jīng)受損導致運動感覺性損傷和留置硬膜外導管可能帶來的硬膜外感染和硬膜外血腫的嚴重并發(fā)癥的潛在風險。雖然上述并發(fā)癥發(fā)生率較小，但一旦發(fā)生后果嚴重，必須特別注意避免。在PCA管理方面，PCEA若硬膜外導管脫落不易補救，PCIA則較靈活，更便于管理，病人更易接受。

綜上所述，硬膜外腔預先注射小劑量嗎啡后行PCIA、PCEA均能達到安全和理想的鎮(zhèn)痛效果。PCIA可避免PCEA潛在的一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，總體鎮(zhèn)痛質(zhì)量優(yōu)于PCEA。

［1］王賢裕，田玉科.小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛的臨床研究進展［J］.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2004，25（5）：295.

［2］張馬忠，杭燕南，孫大金，等.腰麻外腔注射嗎啡的藥代動力學實驗研究［J］.中華麻醉學雜志，1998，18（8）：494.

［3］孫來寶，陳秉學，鄧天忠，等.硬膜外嗎啡復合氟哌啶術后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學雜志，1995，11：290.

［4］戴載深，何永傳.不同止吐藥預防曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛后惡心嘔吐的療效觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21：609-610.

［5］顏璐璐.急性疼痛處理的現(xiàn)狀及進展［J］.實用疼痛學雜志，2007，3：54-57.

（收稿 2009-11-12）