一例真兩性畸形組織病理學特征并文獻復習

劉萌萌 牛延慶 季磊 張慧敏

(鄭州市第三人民醫(yī)院病理科 河南鄭州 450000)

兩性畸形是一種少見的性別分化異常的疾病,分為真兩性畸形和假兩性畸形。本文報道一例真兩性畸形,觀察其性腺病理形態(tài)學特點,并進行相關文獻復習。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒3歲,社會性別男性,出生時即發(fā)現(xiàn)外陰發(fā)育異常,查體陰莖下彎,陰莖頭外露,尿道口位于陰囊部,雙側腹股溝區(qū)可觸及睪丸樣硬結,體積較小。彩超示膀胱后可見子宮樣回聲,染色體顯示為46,XX。手術取左睪丸上下極組織、左附睪上下極組織、右側睪丸下極組織和右側附睪組織送病理檢查。

1.2 方法

標本經(jīng)10%福爾馬林液固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,HE染色,光鏡觀察。

2 病理檢查結果

2.1 巨檢

送檢左睪丸上、下極組織、左附睪上、下極組織、右睪丸下極組織和右附睪組織均呈灰白灰褐色,形狀不規(guī)則,大小分別為0.4cm×0.3cm×0.2cm、0.3cm×0.3cm×0.2cm、0.4cm×0.3cm×0.2 cm、0.2cm×0.1cm×0.1cm、0.3cm×0.2cm×0.1cm、0.4cm×0.2cm×0.2cm。

2.2 鏡檢

“左睪丸上極”組織中可見卵巢間質及多量初級卵泡;“左睪丸下極”組織中可見曲細精管,排列疏松,未見明確精原細胞;“左附睪上極”組織形態(tài)符合輸卵管組織;“左附睪下極”為疏松結締組織;“右側附睪”可見附睪管;“右側睪丸下極”可見曲細精管,其中未見明確精原細胞。根據(jù)染色體核型分析和組織病理學結果此例診斷為真兩性畸形。

3 討論

3.1 病理學特征及臨床表現(xiàn)

真兩性畸形是指在同一個個體體內(nèi)同時存在有卵巢和睪丸組織,極為罕見,占性分化異常的1.03%[1]。根據(jù)性腺所在的部位真兩性畸形分為3種類型:一側為卵巢,另一側為睪丸,占30%;兩側均為卵巢睪丸,占20%;一側為卵巢睪丸,另一側為卵巢或睪丸,占50%[2]。在同一性腺內(nèi)既有卵巢組織又有睪丸組織稱為卵巢睪丸(ovotestis)。卵睪為最常見的性腺,約1/2位于卵巢部位,1/4位于腹股溝區(qū),1/4位于陰唇或陰囊內(nèi)。在生長發(fā)育過程中,卵巢絕大多數(shù)在正常的位置不變,偶有子宮疝出,亦必須有睪丸成分的牽引(如卵睪),因此國內(nèi)外常將這一特點作為鑒別腹股溝睪丸(如卵睪)與卵巢的一個重要特征[3]。真兩性畸形外生殖器分為男性、女性和混合型3種表型,男性表型多數(shù)有尿道下裂,隱睪及不全性陰唇陰囊融合,女性表型多伴有陰蒂肥大及泌尿生殖竇,混合型介于男女之間[4]。內(nèi)生殖道多分化不全,與鄰近性腺分化程度有關。約90%的真兩性畸形有乳腺發(fā)育,半數(shù)出現(xiàn)月經(jīng)或血尿、睪丸痛;50%的真兩性畸形出現(xiàn)腹股溝疝[2],1.91%的真兩性畸形的隱睪發(fā)生惡性腫瘤,在男性兩性畸形中會發(fā)生精原細胞瘤、無性細胞瘤和畸胎瘤。真兩性畸形的染色體核型:60%為46,XX,7%為46,XY,33%為嵌合體或XX/XY異源嵌合體。近年來,許多實驗均已證明Y染色體性別決定區(qū)(Sex-determ ining region,SRY)基因是睪丸決定因子的最佳候選基因,其缺失、突變、易位均可致性別發(fā)育異常。但另有實驗揭示SRY基因可能不是睪丸決定因子的唯一候選基因,SRY應當有受其調控的下游基因,同時也不排除存在調節(jié)SRY表達的上游基因。至少有14條常染色體上的基因和性分化有關,這些基因突變同樣可致性別發(fā)育異常。46,XY真兩性畸形可能與核型中有多余的決定卵巢發(fā)育的基因Xp11部分有關,而表現(xiàn)為46,XX/46,XY者同時存在2種合子,其促使性腺向卵巢和睪丸雙向分化,故同一個體同時具有卵巢和睪丸[4]。

3.2 診斷

真兩性畸形的確診需要對其性腺進行組織病理學檢查及染色體核型分析,同時真兩性畸形需與假兩性畸形鑒別診斷,染色體核型分析、腹部B超、CT、尿17-酮、類固醇及孕三酮的測定有助于與假兩性畸形的鑒別。當患兒出生后若發(fā)現(xiàn)外生殖器異常應盡早檢查明確診斷,不能簡單的做出單純性尿道下裂合并隱睪或陰囊分裂等錯誤的診斷,以錯過最佳的治療時機給患者今后的生活造成痛苦。

3.3 治療

治療時所取性別是否恰當對患者身心健康發(fā)育至關重要,一般認為2～3歲前確定性別可避免發(fā)生心理異常,對于真兩性畸形,多數(shù)認為易當女性撫養(yǎng),除非外生殖器明顯男性化時患者選擇男性,特別是核型為46,XX者,多傾向于改造為女性較好,這是因為患者卵巢組織切片大多數(shù)能觀察到原始卵泡,50%有排卵現(xiàn)象,而雙側睪丸曲細精管有精子發(fā)生者僅占1.2%;而且70%乳腺發(fā)育良好;另外男性尿道修補外生殖器成型較為困難,效果不理想,而女性成形術成活率較男性為高。在決定性別后保留其性別選擇的相應性腺,切除另一種性腺及所屬內(nèi)生殖道,并且行外生殖器整形術。

圖1 左睪丸下極組織中可見曲細精管,未見明確精原細胞HE 10×10

[1]王健,丁顯平,袁蔓莉.193例性分化異常病人的細胞遺傳學檢查和臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,11(13):58～60.

[2]Grumbach,M.M.,Conte,F.A.:Disorders of sex differentiation,in Williams,R.H.:Textbook of Endocrinology,Philadelphia[M].W.B.Saunders,Co,1981:473.

[3]Tian QJ,Ge Qs.Differential diagnosis o f am biguous genitalia in Chinese patients[J].Reprod Med(chin),2002,11(1):38～41.

[4]張煒,王玲瓏,張杰.真兩性畸形[J].罕見疾病雜志,2004(1): 10～12.

圖2 左睪丸上極組織中可見卵巢間質及初級卵泡HE 10×10