循證護(hù)理在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應(yīng)用

張?jiān)?/p>

(湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科16病室 湖南邵陽(yáng) 422000)

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀(jì)90年代伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的一個(gè)新的護(hù)理學(xué)觀念,指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)即最可靠的科學(xué)依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況,三者結(jié)合,制訂出完整的護(hù)理方案,其核心是運(yùn)用現(xiàn)代最優(yōu)化的科學(xué)證據(jù)為病人提供護(hù)理服務(wù)[1]。因此要求護(hù)理人員要以現(xiàn)今最精確的科研證據(jù)及臨床的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能,根據(jù)病人的選擇及可獲的資源,做出臨床護(hù)理的決策[2]。急性梗阻性化膿性膽管炎(簡(jiǎn)稱(chēng)AOSC)是一種多種原因引起的膽道完全性梗阻合并急性感染,起病急、發(fā)展快,病情危重且并發(fā)癥兇險(xiǎn)的外科急腹癥[3]。如何積極配合搶救,做好各項(xiàng)護(hù)理工作,提高護(hù)理質(zhì)量,降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人滿(mǎn)意度,促進(jìn)患者早日康復(fù)是腹部外科工作的重點(diǎn)之一。我科自2007年開(kāi)始對(duì)住院治療的AOSC患者實(shí)施循證護(hù)理,取得了滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2007年1月到2009年12月在我科治療的急性梗阻性化膿性膽管炎患者76例作為觀察組(循證護(hù)理)。選擇2004年1月至2006年12月的患者74例作為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理),進(jìn)行回顧性分析。2組患者性別、年齡、病情、治療、文化程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)。

2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理,觀察組開(kāi)展循證護(hù)理。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 10·0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以（P<0·05）為差異有顯著性。

2.1 提出循證問(wèn)題

表1 2組不同護(hù)理方法并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表2 2組病人滿(mǎn)意度比較

急性梗阻性化膿性膽管炎由于膽道梗阻,膽汁淤滯和化膿性感染,大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán),引起全身化膿性感染,導(dǎo)致中毒性休克和多器官功能衰竭,病死率高達(dá)13.7%[4]。搶救生命的主要措施是抗休克的同時(shí)急診手術(shù),解除膽道梗阻,膽道減壓,保持膽道引流通暢。由于手術(shù)方式復(fù)雜創(chuàng)傷大,術(shù)前準(zhǔn)備倉(cāng)促,術(shù)后放置多根引流管、胃腸減壓管和輸液管,故易發(fā)生多種并發(fā)癥。通過(guò)循證我們提出的護(hù)理問(wèn)題有多器官功能衰竭、膽道出血、膽汁滲漏、腹腔感染、肺部感染。

2.2 尋找循證支持

通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù),系統(tǒng)尋找有關(guān)急性梗阻性化膿性膽管炎的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)資料的應(yīng)用性進(jìn)行分析,并根據(jù)獲得的證據(jù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

2.3 循證護(hù)理的實(shí)施

2.3.1 多器官功能衰竭(MODS)是急性梗阻性化膿性膽管炎病人常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥,且是病人死亡的主要原因。對(duì)此,必須引起足夠的重視,做到積極救治生命。密切觀察病人呼吸、脈搏、血壓、面色及神經(jīng)系統(tǒng)的變化,快速建立靜脈通路,盡早糾正低血容量,組織灌流和改善缺氧。給予心電監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?注意觀察病人有無(wú)腹痛、腹脹、消化道出血、黃膽加重及肝昏迷的先兆。有無(wú)呼吸窘迫、口唇發(fā)紺.準(zhǔn)確記錄24h尿量,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

2.3.2 膽道出血 急性梗阻性化膿性膽管炎由于膽管阻塞并發(fā)感染,大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致凝血因子破壞,術(shù)后可能滲血難止,有的可能術(shù)中結(jié)扎血管的殘線(xiàn)脫落,或用壓迫止血的血管又出血,術(shù)后有可能大量腹腔內(nèi)出血[5]。因此術(shù)后必須加強(qiáng)巡視,給予心電監(jiān)測(cè),觀察脈搏、呼吸,血壓每30～60分鐘測(cè)量1次。嚴(yán)密觀察腹腔引流管的引流量、顏色、性質(zhì)并保持引流通暢。每小時(shí)引流量超過(guò)200m L或8h超過(guò)400m L以上應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。必要時(shí)應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)行手術(shù)探查。同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥,快速補(bǔ)液擴(kuò)容。

2.3.3 膽汁滲漏 主要為膽道切開(kāi)探查后T管固定縫合處因炎性水腫致膽汁滲漏,表現(xiàn)為自腹腔引流管或T管周?chē)鷿B出黃色膽汁樣液體。故術(shù)后要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,保持引流管通暢,注意切口敷料有無(wú)黃色滲液。密切觀察病人生命體征變化,注意有無(wú)腹膜刺激征。一旦發(fā)生膽汁滲漏應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。保持切口周?chē)つw清潔,經(jīng)常更換敷料防止皮膚受腐蝕和糜爛。遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗炎和全身營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.3.4 腹腔感染是因?yàn)槟懼瓭B漏、膽道出血,大量液體滲入腹腔,加之術(shù)后放置多根管道、護(hù)理不當(dāng)易引起腹腔感染。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的體溫、脈搏、呼吸,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次?；颊呱w征平穩(wěn)后取半坐臥位,促使腹內(nèi)滲液流向盆腔,減少毒素吸收。每日更換引流袋,嚴(yán)格無(wú)菌操作,觀察有無(wú)腹膜刺激癥發(fā)生。發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

2.3.5 肺部感染是由于急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情重,術(shù)后切口疼痛,置管多,病人害怕疼痛,不愿活動(dòng),不敢咳嗽,故易并發(fā)肺部感染。我們除了要密切觀察病人體溫、呼吸、脈搏等生命體征外,還應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng),鼓勵(lì)病人咳嗽,教會(huì)病人正確的咳嗽、咳痰方法,協(xié)助病人翻身,拍背排痰。如發(fā)生肺部感染應(yīng)給予超聲霧化吸入,并遵醫(yī)囑做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),根據(jù)藥物敏感性選擇合理的抗生素治療。

3 結(jié)果

通過(guò)循證護(hù)理,2組不同護(hù)理方法比較病人并發(fā)癥發(fā)生率及滿(mǎn)意度有顯著差別。見(jiàn)表1、表2。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和對(duì)健康的重新認(rèn)識(shí),以及人們生活水平及個(gè)人素質(zhì)的提高,人們要求更好、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。循證護(hù)理作為從循證醫(yī)學(xué)中派生出來(lái)的一種新理念,是近年來(lái)國(guó)際臨床護(hù)理領(lǐng)域迅速興起的新趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。循證護(hù)理是護(hù)士與病人的共同需要如何為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)是全體護(hù)理人員工作的最終目標(biāo)。而循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中,審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù),并使之與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,參照病人的愿望,在某一特定領(lǐng)域做出符合病人需求的護(hù)理決策的過(guò)程[6]。循證護(hù)理的科學(xué)性既能為病人帶來(lái)真正的實(shí)惠,又能使護(hù)士在臨床工作中少走彎路,因此循證護(hù)理的理念一出現(xiàn),立即得到了迅速發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施循證護(hù)理,病人并發(fā)癥發(fā)生有明顯的下降(P＜0.01),病人滿(mǎn)意度也明顯提高(P＜0.05)。表明醫(yī)護(hù)人員在對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎病人實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)過(guò)程中,以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)查閱相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及資料,提高了護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性,更好地發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性,將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合,其合理性和先進(jìn)性更能有效地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,提供并實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施,從而提高了整體護(hù)理水平,提供最優(yōu)的護(hù)理,采用預(yù)防性的護(hù)理程序,有計(jì)劃,有目的的為患者提供個(gè)體化服務(wù),為病人實(shí)施最佳的護(hù)理,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦。

同時(shí)循證護(hù)理可提高護(hù)士的循證護(hù)理技能,循證護(hù)理要求護(hù)士必須有熟練的臨床業(yè)務(wù)技能、扎實(shí)的基礎(chǔ)理論水平、臨床溝通能力、決策能力、護(hù)理科研能力及文獻(xiàn)檢索能力[7]。同時(shí)還要求護(hù)士具備一定程度的外語(yǔ)水平,以利于外文資料的閱讀。通過(guò)循證護(hù)理的運(yùn)用,提高了護(hù)士在臨床工作中主動(dòng)積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的積極性,有利于促進(jìn)護(hù)士對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能和理論的學(xué)習(xí),促進(jìn)綜合素質(zhì)的提高。循證護(hù)理可密切護(hù)患關(guān)系 通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理,護(hù)士在工作中更加注意病人的主觀感受,更加關(guān)心和體貼病人,減輕了病人的焦慮恐懼,有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生,從而使護(hù)患關(guān)系更加融洽。

在實(shí)踐中體會(huì)到,EBN不僅是一種理念,它是高科技時(shí)代順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物,是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式[8]。EBN的實(shí)踐是最好的臨床護(hù)理實(shí)踐,強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,解決患者的實(shí)際問(wèn)題,從而提高護(hù)理質(zhì)量[9],達(dá)到最佳的治療效果。通過(guò)循證護(hù)理,也加強(qiáng)了其他護(hù)理工作,強(qiáng)化了基礎(chǔ)護(hù)理,重視了護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)。應(yīng)用循證護(hù)理,促進(jìn)護(hù)士自覺(jué)、主動(dòng)學(xué)習(xí),在實(shí)踐中尋求問(wèn)題,及時(shí)汲取現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)護(hù)理信息,在最短的時(shí)間內(nèi)獲取最佳的實(shí)證依據(jù)針對(duì)性、有效性、科學(xué)性地提出護(hù)理措施,改變了護(hù)士以往經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)為主的習(xí)慣和行為,提高了護(hù)士的觀察力、判斷力、理解力、解決問(wèn)題的能力,促進(jìn)了護(hù)士綜合素質(zhì)的提高,使護(hù)理實(shí)踐更科學(xué),為患者提供的服務(wù)更人性化,從而提高整體護(hù)理水平。

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