重型新生兒破傷風的治療

酈紅艷，李 暉，虞 萍

（江蘇大學附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院兒科，江蘇鎮(zhèn)江 212001）

重型新生兒破傷風病情兇險，治療棘手，病死率極高。據(jù)報道，我國新生兒破傷風的死亡率為20%～30%，而重型破傷風國內(nèi)報道死亡率高達44.4%以上[1]。我院近幾年收治了2例重型破傷風，均搶救成功，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院分別于2005年10月10日和2009年10月18日收治2例重型新生兒破傷風，男女各1例，均為外地流動人口。發(fā)病年齡1例為4 d，體重3.17 kg；另1例6 d，體重3.3 kg，均為足月兒。發(fā)病至首次抽搐時間＜36 h，2例均患臍炎、肺炎和高膽紅素血癥，1例合并敗血癥，1例并有消化道出血。

1.2 診斷標準

均系舊法接生，2例均有斷臍消毒不嚴史，潛伏期≤6 d，發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)痙攣，臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，全身肌肉強直痙攣，刺激后加重，持續(xù)抽搐不易控制，有喉痙攣，伴有呼吸困難、發(fā)紺，多次發(fā)生窒息，其中1例合并有高熱、肢端發(fā)涼和心動過速，符合破傷風重型表現(xiàn)[2]。

1.3 方法

1.3.1 控制痙攣 入院后均予大劑量安定止痙，先給予安定0.3～0.5 mg/kg 靜脈推注，并給予安定＞6 mg/（kg·d），24 h 持續(xù)靜脈滴注微泵維持，其間又加用5%水合氯醛1 ml/kg灌腸或魯米那靜脈推注，后因頻繁抽搐難以控制，且1例高熱，采用復方氯丙嗪聯(lián)合東莨菪堿療法。從最小劑量開始，每6小時1次靜脈注射，酌情增加劑量，以達到體溫穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，以不許大抽，允許小抽，不能不抽為原則。待抽搐明顯好轉(zhuǎn)后，減量并停用復方氯丙嗪，改用安定0.30～0.75 mg/kg次緩慢推注或5%水合氯醛1 ml/kg次灌腸交替使用。

1.3.2 中和毒素 TAT 1 500 U臍部封閉，15 000 U靜脈注射1次。

1.3.3 控制感染 入院時靜脈用青霉素及頭孢菌素，酌情調(diào)整抗生素，第1周加用甲硝唑，甲硝唑具有殺滅破傷風桿菌的作用，從而減輕或杜絕外毒素的產(chǎn)生；另外，降低痙攣期時間，減少因抽搐而窒息死亡[2]。

1.3.4 營養(yǎng)支持 發(fā)病初期禁食，2例均因家庭經(jīng)濟拮據(jù)僅給予一般營養(yǎng)支持，痙攣減輕后給予鼻飼配方奶，第4周末痙攣發(fā)作較少仍不能吸吮時采用自制的滴管喂哺。

1.3.5 對癥處理 入隔離病房，置暖箱內(nèi)，避聲光，護理及必要的操作集中完成，盡量減少刺激；及時吸痰以保持呼吸道暢通，窒息及青紫時給氧吸入，必要時氣囊面罩加壓給氧；頻繁抽搐伴有腦水腫時予20%甘露醇降顱壓。

2 結(jié)果

其中1例頻繁抽搐用大劑量安定治療1 d后，療效欠佳，且出現(xiàn)高熱，改復方氯丙嗪及東莨菪堿治療，2 d后體溫正常，15 d后抽搐明顯好轉(zhuǎn)，改安定治療16 d，抽搐止。另1例用大劑量安定治療3 d，仍頻繁抽搐，給予加復方氯丙嗪及東莨菪堿治療4 d，抽搐明顯好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)安定治療23 d，抽搐止。2例分別于住院36、33 d痊愈出院。

3 討論

新生兒破傷風是由破傷風桿菌經(jīng)臍部侵入而引起的一種嚴重感染性疾病，以牙關(guān)緊閉、局部或全身肌肉呈強直性和陣發(fā)性痙攣為特征，而重型破傷風發(fā)病后短時間內(nèi)即出現(xiàn)痙攣，全身肌肉強直，幾乎每分鐘均有發(fā)作，且不易控制，可導致呼吸肌與喉肌痙攣窒息、嚴重肺部感染及全身衰竭死亡，也是國內(nèi)外報道新生兒破傷風死亡率較高的原因[3]。我科近幾年收治了2例重型破傷風患兒，經(jīng)搶救全部成功。筆者認為，除了積極防治繼發(fā)感染提高新生兒破傷風生存率外，控制痙攣是治療破傷風成敗的關(guān)鍵。

目前，在新生兒破傷風止驚藥物的選擇中，安定松弛肌肉及抗驚厥作用強而迅速，不良反應(yīng)小，已是新生兒破傷風止驚治療的首選藥物。多家報道，采用重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院的經(jīng)驗每日安定劑量＞6 mg/kg[4]可緩解痙攣。本組2例重型破傷風，抽搐頻繁，持續(xù)時間長不易控制，盡管筆者采用了緩慢靜注及持續(xù)微泵靜滴安定每天8 mg/kg，收效甚微，其間又加用魯米那靜注及水合氯醛灌腸，短時間內(nèi)雖能緩解，但頻繁反復的痙攣發(fā)作仍難以控制，而增加安定的劑量易導致呼吸抑制。此后筆者采用了復方氯丙嗪聯(lián)合東莨菪堿療法，取得了良好的效果，其中1例患兒持續(xù)高熱、心動過速，肢端發(fā)涼，應(yīng)用后體溫迅速下降，癥狀改善。由于復方氯丙嗪的副作用相對較多，筆者從小劑量開始，＜1 mg（/kg·次），每6小時1次，并根據(jù)痙攣情況調(diào)整劑量，使患兒維持在呼吸平穩(wěn)，有輕微抽搐的亞冬眠狀態(tài)，同時聯(lián)合東莨菪堿治療，持續(xù)使用7～10 d后減量并停用。東莨菪堿除對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強的抑制作用外，還可興奮呼吸中樞，改善微循環(huán)，減少呼吸道分泌物，兩藥合用時有協(xié)同作用[3]。

重型破傷風經(jīng)治療后全身肌肉強直性痙攣逐漸減輕，但呼吸肌和喉肌痙攣發(fā)作仍頻，且持續(xù)時間較長。痙攣后期分泌物增多和喉肌痙攣是新生兒破傷風窒息死亡的重要原因。本組病例多次發(fā)生窒息致呼吸停止，除用安定止驚外，需吸痰，氣囊面罩正壓人工呼吸方能恢復自主呼吸。筆者認為，后期觀察極為重要，需要及時清除呼吸道分泌物，發(fā)生窒息時復蘇要迅速。

良好的營養(yǎng)支持是新生兒破傷風康復的重要條件，由于新生兒破傷風咽喉肌痙攣，早期不能進食，鼻飼可引起痙攣發(fā)作，且奶液反流而致吸入性肺炎、窒息等也是引起死亡的重要原因，故早期應(yīng)給予胃腸道外全靜脈營養(yǎng)，痙攣減輕后改鼻飼喂養(yǎng)。既保證營養(yǎng)，又減少發(fā)生窒息及吸入性肺炎的概率[5]。本組2例均為外地來此打工者，家庭經(jīng)濟拮據(jù)，無力支付全靜脈營養(yǎng)費用，僅能給予一般支持治療，在患兒痙攣減輕后筆者給予鼻飼配方乳，持續(xù)至第4周時吞咽動作已有，而吸吮功能仍差，我科自制滴管將奶汁滴入口腔后部喂養(yǎng)，同時加強患兒吸吮功能訓練，等吸吮功能恢復后逐漸予奶瓶奶嘴喂養(yǎng)，2例出院時體重均有所增加。

[1]吳梓梁.實用臨床兒科學[M].廣州∶廣州出版社,1998∶791-796.

[2]陸冬梅.微量泵輸入安定治療新生兒破傷風34例臨床分析[J].華夏醫(yī)學,2008,21(6)∶1119-1120.

[3]胡亞美,江載芳,褚福榮.實 用兒科學[M].上冊.7 版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶905-908.

[4]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2007∶355-357.

[5]黃海碧.重型新生兒破傷風治療體會[J].右江醫(yī)學,2009,37(4)∶459-460.