覆膜支架在治療食管惡性狹窄后并發(fā)癥的臨床分析

萬卷芳，李發(fā)中，張紅霞

（河南省洛陽市中心醫(yī)院介入科，河南洛陽 471009）

食管癌是消化道常見的腫瘤，對于食管癌的治療方法有手術(shù)、放療、化療等，食管癌病變本身既可引起食管狹窄，放療及術(shù)后也常引起食管狹窄。隨著介入學(xué)的發(fā)展，食管支架在治療食管惡性狹窄中起著重要作用，我科從2005年5月～2008年7月共治療食管惡性狹窄95例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者95例，男54例，女41例；年齡42～83歲，平均58歲；其中，食管上段25例，中段39例，下段及賁門部31例；食管癌未經(jīng)治療出現(xiàn)食管狹窄22例，放療后食管狹窄53例，食管癌外科術(shù)后狹窄20例；中上段食管狹窄合并食管-氣管瘺8例。以上患者均有不同程度的進食困難，合并食管-氣管瘺8例患者有不同程度的發(fā)熱及進食后劇烈咳嗽。

1.2 試劑及材料

造影劑及藥品：60%泛影葡胺、地卡因口服液、東莨菪堿針、石蠟油及氯霉素注射液。應(yīng)用東芝大型C臂X線機進行，覆膜食管支架、5F錐動脈導(dǎo)管、0.035超滑導(dǎo)絲及加硬導(dǎo)絲（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）。

1.3 方法

術(shù)前行食管造影并攝取食管正側(cè)位及雙側(cè)斜位食管片，對于已懷疑有食管-氣管瘺的禁用鋇餐造影。首先要了解患者食管狹窄的程度及長度，有無食管-氣管瘺。支架置入術(shù)前10 min肌注東莨菪堿10 mg，抑制腺體分泌?？诜乜ㄒ?qū)ρ什窟M行麻醉，減輕異物反應(yīng)，以取得患者配合。支架放入推送器前，在支架外面涂上一層氯霉素藥水，在推動器的頭端涂上一層石蠟油。當(dāng)咽部充分麻醉后，透視下經(jīng)口腔向食管插入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端應(yīng)進入胃內(nèi)，沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，拔出超滑導(dǎo)絲，保留導(dǎo)管，沿導(dǎo)管推入60%泛影葡胺注射液，再一次證實導(dǎo)管頭部在胃內(nèi)，沿導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲，拔出導(dǎo)管，保留加硬導(dǎo)絲，先沿導(dǎo)絲送入直徑10～20 mm的球囊，對狹窄段進行預(yù)擴張，沿加硬導(dǎo)絲送入載有支架的推送器，透視下根據(jù)造影圖像上的標(biāo)志定位，透視下釋放支架，支架置入后行食管造影，3 d后再一次造影，以觀察支架情況。

2 結(jié)果

95例患者在透視下置入直徑18 mm或20 mm的長度不一的覆膜支架，術(shù)后疼痛不適21例，出血3例，惡心嘔吐6例，支架移位2例，左肺感染發(fā)熱1例。對于支架置入術(shù)后患者疼痛不適，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥2～3 d，患者疼痛逐漸減輕。3例出血患者均為賁門癌，合并胃底及胃小彎近賁門段明顯受侵，給予止血藥后出血停止，對于惡心嘔吐的6例患者，1例位于食管中段，患者有明顯異物感，對支架不適應(yīng)而煩躁不安，經(jīng)耐心勸說和給予鎮(zhèn)靜藥后，嘔吐逐漸減輕，另5例均為食管下段或賁門狹窄，支架下端在胃內(nèi)，給予鎮(zhèn)靜止吐藥后，嘔吐逐漸減輕，最后消失。支架下移的2例患者，為支架置入術(shù)后，患者進冷食或大口進食所致，所幸及時發(fā)現(xiàn)后在胃鏡下將支架上拉到正確位置。左肺感染的1例患者，為放療后食管中段狹窄，CT顯示左主支氣管明顯受壓，數(shù)天后取出支架，患者左肺感染得以控制。

3 討論

大量實踐證明，覆膜支架放置是治療食管癌本身或放療及外科手術(shù)后，食管狹窄的行之有效的方法，但也不可避免地引起一些并發(fā)癥，這一點應(yīng)引起廣大介入科醫(yī)生的注意。分析其原因，并盡量將并發(fā)癥的出現(xiàn)降至最低，從而減少患者痛苦。

在支架置入術(shù)前用球囊預(yù)擴張有利于支架置入和狹窄段的擴張。本組病例均預(yù)先采用10～20 mm球囊預(yù)擴張，否則，用推送器強行通過狹窄段，可增加對腫瘤表面的創(chuàng)傷，增加出血風(fēng)險。支架置入術(shù)后患者胸部疼痛不適，因為支架置入前食管明顯狹窄或閉塞，置入支架時機械性的刺激，人為地將食管狹窄段撐開，均會引起或多或少的疼痛不適，所以術(shù)前應(yīng)告知患者應(yīng)有心理準(zhǔn)備，對于體質(zhì)瘦弱或瘦小的患者，盡量用直徑較小的食管支架。

筆者所用的支架為覆膜食管支架，對于上段或中段食管狹窄患者，很少會引起食管出血，除非是支架放置位置不合適，支架兩端對腫瘤的刺激摩擦引起腫瘤組織出血，本組病例的3例患者，均為賁門癌侵犯胃底或胃小彎近賁門段，支架下端直接摩擦腫瘤表面引起出血。對于支架置入術(shù)后的惡心嘔吐，分析其原因，一部分患者為心理作用，認(rèn)為存在有一種異物感，一般經(jīng)過一段時間適應(yīng)后這種感覺會消失，另外一部分為食管下段或賁門癌患者，支架下端在胃內(nèi)，對胃黏膜的刺激也可引起惡心嘔吐。

有報道支架移位為0～12.5%，可發(fā)生在數(shù)日或數(shù)月后，大多為下行移位。本組中2例支架均為下移，1例為短期內(nèi)大口進食所致，1例為支架置入術(shù)后第2天患者吃冷食所致，所以食管支架置入后一定要向患者說明注意事項，特別對老年有聽力障礙者，更應(yīng)耐心勸說，因為所用支架材料為鎳鈦合金，遇冷后會變軟，可隨食物團下移。

對于術(shù)后發(fā)熱及感染，通常指的是肺部感染，由于食管與氣管相鄰，食管惡性腫瘤，常侵犯氣管和左主支氣管，引起氣道狹窄，如果已經(jīng)引起氣道狹窄，再放入食管支架，會加重氣道狹窄，從而引起肺部感染。所以在行食管支架置入術(shù)前，應(yīng)先作CT檢查，了解氣管及左主支氣管受累情況，必要時先放置氣管支架，后放置食管支架。

總之，食管覆膜支架的置入不失為治療食管惡性狹窄一種行之有效的辦法，對于有可能引起的并發(fā)癥，要提前預(yù)防，把并發(fā)癥減少到最低水平。

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