68例創(chuàng)傷性脾破裂的腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)

章 璞，王 勇，嚴(yán)軼群

（上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院腹腔鏡及普通外科，上海 200126）

脾破裂是最常見(jiàn)的腹腔臟器損傷，在閉合性損傷中約占25%[1]。我科2003年1月～2009年 12月共收治脾破裂患者120例，約占同期閉合性腹部損傷的31.2%，居第1位。其中68例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者均獲治愈，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例脾破裂患者中，男48例，女20例；年齡24～75歲；創(chuàng)傷原因：交通事故傷50例，跌落傷10例，擠壓傷4例，擊打傷4例。

1.2 診斷

本組病例術(shù)前診斷主要依據(jù)患者的創(chuàng)傷史、臨床表現(xiàn)、腹部B超及診斷性腹腔穿刺等方法。所有病例均有腹部創(chuàng)傷史，均有左上腹疼痛。所有病例均給予診斷性腹腔穿刺，59例抽出不凝血液，陽(yáng)性率為86.7%。所有病例均進(jìn)行腹部B超檢查，62例提示腹腔游離液體和脾破裂，陽(yáng)性率為91.1%。

1.3 分級(jí)

脾破裂損傷程度依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]、經(jīng)腹部B超檢查及手術(shù)確定。本組病例中損傷程度Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)2例。

1.4 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行腹部B超檢查、術(shù)中評(píng)估，確定是脾臟單純損傷Ⅰ、Ⅱ級(jí)，血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征尚可維持者，可采取經(jīng)腹腔鏡保脾手術(shù)治療。本組病例中46例符合上述條件。根據(jù)患者腹部B超檢查、術(shù)中所見(jiàn)和腹腔穿刺結(jié)果判斷損傷程度為Ⅱ級(jí)以上，且伴急性病容，生命體征不穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞比容異常者，給予急診行腹腔鏡脾切除手術(shù)。本組其余22例符合上述條件，行腹腔鏡脾切除手術(shù)。經(jīng)治療1～2周后痊愈，手術(shù)成功率為95%。

2 結(jié)果

本組68例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者均獲治愈，總治愈率為100%，術(shù)后均無(wú)繼發(fā)感染、再出血等并發(fā)癥。

3 討論

在診斷過(guò)程中，綜合創(chuàng)傷史、腹腔穿刺、腹部B超及實(shí)驗(yàn)室檢查很重要，可以明確診斷，判定脾損傷程度，結(jié)合術(shù)中評(píng)估可以指導(dǎo)治療方式的選擇。脾損傷腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有損傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡處理脾臟損傷可以進(jìn)一步明確診斷，判定脾臟的損傷程度，指導(dǎo)手術(shù)方案。腹腔鏡保脾手術(shù)更是一種新的保脾措施。

以往對(duì)脾損傷患者多行開(kāi)腹脾切除術(shù)，但脾切除術(shù)后有以下問(wèn)題，①術(shù)后感染。兒童脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染發(fā)生率約為5%，年齡越小發(fā)生率越高；成人發(fā)生率約為1%[3]。②脾切除術(shù)后失去了濾血、貯血及調(diào)節(jié)血容量的功能。③脾切除對(duì)血液流變學(xué)有影響。脾臟對(duì)維持機(jī)體正常血液流變狀態(tài)具有重要作用，脾切除術(shù)后可使血液流動(dòng)性降低，黏滯性增加，循環(huán)處于高黏滯狀態(tài)。④正常脾臟具有重要的防癌功能，脾臟不僅可抑制腫瘤生長(zhǎng)，并且有阻抑腫瘤轉(zhuǎn)移的作用，脾臟對(duì)腫瘤早期的播散有十分重要的過(guò)濾和阻抑作用。⑤脾臟具有參與內(nèi)分泌功能及造血功能[4]。因此，搶救患者生命的同時(shí)，應(yīng)最大限度地保留脾臟或脾組織以保留脾臟功能，避免或減少因無(wú)脾導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代后興起了各種保脾手術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)或自體脾組織移植術(shù)，但這些手術(shù)均為開(kāi)腹手術(shù)。自2004年3月以來(lái)我院采用腹腔鏡實(shí)施新的保脾措施：脾破裂腹腔鏡保脾術(shù)，使保脾術(shù)更加完善。對(duì)損傷較輕、出血較少或較慢的患者，可在腹腔鏡下行脾門血管部分離斷、醫(yī)用膠止血及鏡下縫合止血等處理。本組46例腹腔鏡保脾術(shù)后無(wú)一例發(fā)生再出血，證明此法有效可行，避免了不必要的開(kāi)腹手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)保留了脾臟功能。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:462.

[2]Nix JA,Cestanza M,Daley BJ,et al.Oatecne of the carvent management of sptenie injuries[J].JTrauma,2001,50(1):836.

[3]Buntain WL,Could HR,Maull KI.Predictability of splenic salvage by computed tomography[J].JTrauma,1986,26(7):670.

[4]曹金鐸.脾臟外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:49.