老年高血壓病中醫(yī)治療體會

徐占國

（沈陽市沈河區(qū)大南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧沈陽 110015）

老年高血壓患者占高血壓人群的比例很大，其臟器損害較重，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎衰竭、主動脈疾病發(fā)生率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和壽命。老年高血壓具有特殊性，中醫(yī)在這些特殊人群的治療保健領(lǐng)域有成熟的理論與實踐技術(shù)，形成“血壓控制-癥候群控制-特殊人群生命狀態(tài)調(diào)整”的治療與保健模式，提高老年人的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003～2009 年，隨機(jī)抽取大萬蓮社區(qū)100例老年高血壓患者，男 50 例，女 50 例；年齡 60～75 歲；血壓值 140～159/90～95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；肝陽上亢型 16 例，肝腎陰虛型27例，陰陽兩虛型21例，痰濁內(nèi)蘊型19例，瘀血內(nèi)停型5例，氣血虧虛型12例。

1.2 方法

采用辨證治療的方法，所有患者均15 d為1個療程。

1.2.1 肝陽上亢 臨床癥狀：血壓升高，眩暈、頭痛、失眠多夢、面紅目赤、急躁易怒、頭脹、耳鳴、口苦，舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦。應(yīng)用龍膽瀉肝丸：龍膽草5 g、澤瀉10 g、木通6 g、車前子10 g、當(dāng)歸 15 g、柴胡 15 g、生地黃 20 g、黃芩 15 g、梔子 10 g。

1.2.2 肝腎陰虛 臨床癥狀：血壓升高，頭昏目眩、耳鳴健忘、腰膝酸軟、咽干口燥、五心煩熱、口渴少津、視物昏花，舌質(zhì)干紅、苔少或無苔、脈弦細(xì)。應(yīng)用六味地黃丸：熟地黃20 g、山茱萸 15 g、山藥 20 g、澤瀉 10 g、牡丹皮 15 g、茯苓 20 g。

1.2.3 陰陽兩虛 臨床癥狀：血壓升高，口干咽燥、五心煩熱、神疲乏力、少氣懶言、倦怠嗜睡、夜間多尿、陽痿早泄，舌質(zhì)淡、苔白、脈沉弦細(xì)。應(yīng)用金匱腎氣丸加減：生地黃15 g、山茱萸 15 g、山藥 20 g、澤瀉 10 g、牡丹皮 10 g、茯苓 20 g、附子 5 g、桂枝 9 g、懷牛膝 15 g、桑寄生 15 g、勾藤 15 g、石菖蒲 20 g、橘紅 5 g、炒棗仁15 g。

1.2.4 痰濁內(nèi)蘊 臨床癥狀：血壓升高，眩暈、頭痛、頭脹如蒙、胸脘脹悶、身重體困、形體多肥胖，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩、脈弦滑。應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯：半夏10 g、天麻10 g、茯苓20 g、橘紅 5 g、白術(shù) 20 g、甘草 10 g。

1.2.5 瘀血內(nèi)停 臨床癥狀：血壓升高，頭昏、頭痛、胸悶不適、痛如針刺，舌質(zhì)紫或有瘀點、瘀斑、脈沉或澀。應(yīng)用丹參飲：丹參 20 g、檀香 6 g、砂仁 15 g、川芎 15 g、牛膝 15 g。

1.2.6 氣血虧虛 臨床癥狀：血壓升高，頭昏目眩、面色淡白、唇白不華、心悸少寐、神疲懶言，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱應(yīng)用生脈飲：人參 6 g、麥冬20 g、五味子20 g。

2 結(jié)果

全部患者隨訪半年，收縮壓平均下降10 mm Hg（1 mm Hg）=0.133 kPa，舒張壓平均下降5 mm Hg。

3 討論

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管因素的綜合征，通常簡稱高血壓。高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。

老年高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg，伴或不伴舒張壓≥90 mm Hg，并除外其他繼發(fā)因素，如腎性高血壓、腎動脈狹窄、內(nèi)分泌性高血壓（醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）及睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的高血壓和白大衣高血壓等，舒張期高血壓在55歲左右達(dá)到平臺，而收縮期高血壓隨年齡增加仍在繼續(xù)，并且收縮期高血壓是老年人最典型的高血壓類型。

對收縮壓＞160 mm Hg的老年患者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療，如收縮壓在140～159 mm Hg，應(yīng)根據(jù)個體危險評估確定目標(biāo)血壓值。2005年我國《高血壓防治指南》中將降壓目標(biāo)定為150/90 mm Hg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。

老年人的降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，降壓速度不能過快，應(yīng)逐步降壓，關(guān)注老年人降壓過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是直立性低血壓，建議監(jiān)測不同體位的血壓，尤其是立位血壓。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證治療，高血壓在病變發(fā)展過程中，可出現(xiàn)不同的證型，證型的變化有一定的規(guī)律性，高血壓的早期以陰陽失調(diào)為主，可有肝火亢盛、陰虛陽亢、肝腎陰虛等證，中期痰濁壅盛，濕阻中焦，至后期則脈絡(luò)瘀阻，常合并有冠心病、腦卒中等危重癥。臨床可根據(jù)患者的癥候，選擇相應(yīng)的方藥進(jìn)行治療，或是針對高血壓的辨證治療，和中醫(yī)的辨證治療有機(jī)地結(jié)合起來。

中醫(yī)的降壓有自己的特點，①針對不同癥候的高血壓患者的辨證論治對癥狀的改善較顯著，這樣能有效地提高患者的生活質(zhì)量。②降壓作用緩和平穩(wěn)降壓。③不良反應(yīng)相對較少，進(jìn)一步提高患者的順應(yīng)性。④對靶器官有有益作用：現(xiàn)代藥理研究表明，丹參、勾藤、淫羊藿、川芎、山楂、益母草、澤瀉、葛根、杜仲、夏枯草、牛膝等中藥不但有一定的降壓作用，而且還分別具有鎮(zhèn)靜、利尿、降血脂、降血黏，抑制血小板凝集，保護(hù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能，穩(wěn)定粥樣斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈血管和腦血管從而增加冠脈血流量和腦血流量，降低心肌耗氧量，以及抗心律失常等作用。

老年高血壓的臨床特點，①以單純收縮期高血壓多見。老年高血壓患者由于大動脈彈性減退、順應(yīng)性下降，心臟收縮射血時，由于大動脈擴(kuò)張性降低、收縮壓增多，舒張期由于大動脈不能很好回縮保持血管腔內(nèi)壓力，故舒張壓降低、脈壓增大。②血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓。尤其是收縮壓波動更明顯，因此在抗高血壓藥物治療期間定期測量血壓隨時調(diào)整藥物劑量。老年高血壓患者24 h內(nèi)收縮壓平均相差40 mm Hg，舒張壓平均相差20 mm Hg。老年人竇房結(jié)功能減退，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器敏感性下降。急性血壓升高時，常無相應(yīng)的心動緩慢或血管擴(kuò)張、血壓下降時心動過速和血管收縮的反應(yīng)也不靈敏。血管本身對血管內(nèi)壓力變化調(diào)節(jié)功能障礙。血容量隨年齡的增長而下降，但由于動脈的擴(kuò)張度和容積下降，容積-壓力的關(guān)系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動脈壓變化，尤其是收縮壓波動。腎臟入球小動脈有明顯透明樣變，入球小動脈的TC細(xì)胞感受腎灌流和管壁張力的壓力受體刺激腎素釋放作用減弱。中藥作用緩和，已被老年患者接受，老年高血壓患者應(yīng)用中藥降壓較為適宜。

假性高血壓多見：除白大衣效應(yīng)外，老年假性高血壓與動脈硬化有關(guān)，并在某種程度上反映了動脈硬化的程度，在進(jìn)行藥物降壓時可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用是治療比較復(fù)雜的原因之一，中藥作用緩和適合老年高血壓患者應(yīng)用。

清晨高血壓發(fā)生率高：清晨高血壓包括，①夜間血壓非常低而清晨覺醒后血壓急劇上升的升壓波型。②自深夜起血壓逐漸上升的持續(xù)升壓型。③老年人有較高的晝夜節(jié)律消失，即看不到夜間血壓下降，起床后移行為高血壓的持續(xù)高血壓型。清晨血壓的上升是由于交感神經(jīng)的興奮性增高或腎素-血管緊張素系統(tǒng)亢進(jìn)所致。中藥作用緩和，適合老年高血壓患者應(yīng)用。

白大衣高血壓發(fā)生率高：對所有白大衣高血壓患者都需要進(jìn)行生活方式改善和密切隨訪，包括限鹽、減肥、體育鍛煉、戒煙、心理治療及糾正血糖血脂代謝異常，并采用24 h動態(tài)血壓進(jìn)行半年1次或1年1次的隨訪，對于存在靶器官損傷及心血管病高危人群應(yīng)給予藥物治療，中藥作用緩和，適合老年高血壓患者應(yīng)用。

多數(shù)老年人患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，按老年高血壓病特殊性進(jìn)行個體化用藥。占有很大比例的是單純性收縮期高血壓，其臨床特點是收縮壓明顯升高而舒張壓正?；蜉^低，表現(xiàn)為脈壓差增大，應(yīng)選用主要降低收縮壓而對舒張壓影響不大的藥物，選用藥物要溫和用藥，量要小，降壓速度要緩慢，避免藥物的不良反應(yīng)，消除心血管危險因素和注意心血管并發(fā)癥，中藥作用緩和，適合老年高血壓患者應(yīng)用。

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