COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸68例臨床分析

王 波

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧本溪 117000）

隨著人口老齡化和環(huán)境污染的日益加劇，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已成為世界范圍內(nèi)危害人類健康的常見疾病，其并發(fā)癥的出現(xiàn)亦是導(dǎo)致死亡的主要原因，尤其是COPD合并氣胸，因自身肺功能貯備差，并發(fā)氣胸后肺功能進(jìn)一步損害，加之回心血量減少及縱隔擺動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭，將危及生命，是內(nèi)科重癥之一。本研究收集了2002～2008年期間在我院確診為COPD合并氣胸的患者68例，進(jìn)行如下分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例中，男52例，女16例。全部病例符合中華醫(yī)學(xué)會2007年制定的慢性阻塞性肺疾病診治方案[1]。影像學(xué)檢查（胸片或CT）確診氣胸。年齡55～89歲，平均67.4歲；COPD病史少于10年11例，10～20年15例，大于20年42例。其中，12例合并肺結(jié)核，2例合并肺癌，26例合并心血管疾病。發(fā)病時(shí)間分布：1～3月 16例（23.5%），4～6月 19例（27.9%），7～9月 15例（22.1%），10～12月 18例（26.5%）。

1.2 誘發(fā)因素

68例中近期存在呼吸道感染者28例（41.2%），屏氣用力（抬重物，大便用力等）者8例（11.8%），無明顯誘因者32例（47.0%）。

1.3 臨床癥狀及體征

以呼吸困難突發(fā)加重者54例（79.4%），其中休克1例；胸痛者13例（19.1%）；胸悶心悸者24例（35.3%），意識障礙者2例（2.9%）。氣胸體征：有典型胸廓隆起，氣管移位，患側(cè)呼吸音消失者23例（33.8%），球結(jié)膜水腫者6例（8.8%），雙下肢水腫者15例（22.1%），無特殊體征者42例（61.8%）。

1.4 氣胸部位、類型及壓縮程度

左側(cè)31例，右側(cè)34例，雙側(cè)3例；閉合性39例，交通性21例，張力性8例；肺壓縮面積＜20%者 24例，20%～50%者31例，＞50%者 13例。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸

68例患者，63例經(jīng)過積極治療后好轉(zhuǎn)，在胸腔排氣過程中5例發(fā)生胸膜反應(yīng)，2例出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，1例給予積極搶救后48 h癥狀消失。死亡病例5例，達(dá)7.4%，其中，1例復(fù)張性肺水腫，搶救無效死亡，3例因呼吸衰竭死亡，1例因惡性心律失常死亡。

2.2 誤診情況

68例患者，累計(jì)21例誤診，誤診率為30.9%。其中院外誤診18例，誤診時(shí)間8 h～7 d，其中誤診為AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）者9例，誤診為支氣管哮喘者2例，誤診為急性左心衰者4例，誤診為冠心病，心絞痛者2例，誤診為肺栓塞者1例；院內(nèi)誤診3例，后經(jīng)CT確診，證實(shí)少量氣胸。死亡病例中有3例存在誤診。

3 討論

COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸是內(nèi)科急危重癥，在近年來中老年人發(fā)病率有增高趨勢。由于患者癥狀體征不典型，病情進(jìn)展快，誤診率及死亡率較高，因此日益受到臨床的重視。COPD患者長期在各種炎癥因子作用下支氣管黏膜充血、水腫、痙攣和分泌物增多，發(fā)生管腔狹窄和阻塞，引起氣道內(nèi)膜炎癥，致周圍氣道纖維化和結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生活瓣機(jī)制，形成肺大皰，當(dāng)各種原因致肺內(nèi)壓突然增加時(shí)，肺大皰破裂形成氣胸[2]，有時(shí)其破裂口呈單向活瓣，呼吸時(shí)氣體只能單向進(jìn)入胸膜腔，即形成張力性氣胸，患者呼吸困難加重，甚至出現(xiàn)休克和呼吸循環(huán)障礙而危及生命。

本研究通過對68例COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者病例的臨床分析，總結(jié)了如下特點(diǎn) ①多見于老年男性，男性多于女性，且夏季冬季發(fā)病較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。有研究[6]表明自發(fā)性氣胸的發(fā)病時(shí)間有積聚性，發(fā)病與氣溫有一定關(guān)系，過高或過低均可使發(fā)病率增加 。②發(fā)患者群本身基礎(chǔ)肺功能低，即使在緩解期，也存在呼吸困難，與活動(dòng)相關(guān)，且發(fā)病時(shí)常伴有呼吸道急性感染，痰液黏稠，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，上述狀態(tài)下伴發(fā)氣胸癥狀多不典型，常表現(xiàn)為胸悶及呼吸困難加重，與COPD急性加重期癥狀相近，不易區(qū)分。發(fā)病年齡以老年人為主，多合并其他基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管疾病，糖尿病等），對疼痛不敏感，胸痛發(fā)生率低[7-8]，程度不劇烈，可能會被忽視。③COPD患者均存在一定程度的肺氣腫，兩肺過度通氣，導(dǎo)致發(fā)生氣胸后肺部查體叩診及聽診變化不大，這也是易漏診或誤診的原因之一[9]。④最終診斷氣胸依據(jù)影像學(xué)檢查，部分患者由于反復(fù)肺部感染，胸膜粘連，可出現(xiàn)包裹性氣胸，此類患者的氣胸線常不明顯，且胸部平片上肺大皰與氣胸的鑒別有一定難度。⑤COPD伴發(fā)氣胸時(shí)癥狀與肺壓縮的面積不成比例，部分患者即使壓縮面積＜20%，病情也可能急劇進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺功能衰竭，尤其是張力性氣胸，常危及生命。

綜上COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，心肺代償能力差，病情變化快，必須早期診斷，減少漏診誤診，延誤治療；治療以綜合治療為前提，盡早排氣，緩解病情，防止復(fù)發(fā)，從而降低病死率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[M].中華結(jié)核和呼吸病雜志,2007,30(1):8-17.

[2]陶仲為.自發(fā)性氣胸診治的五個(gè)問題[J].臨床肺科志,2004,9(3):205-206.

[3]Ozenne G,Poignie P,Lemercier JP,et al.Meteorological conditions and spontaneous pneumothorax Retrospective study of 165 cases in the Rouen area[J].Rev Pneumol Clin,1984,40(1):27-33.

[4]羅文姣.莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(14):19-21.

[5]趙菁華,楊廣源,白燕.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作42例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12):83,89.

[6]張包一,鄭永克.自發(fā)性氣胸的發(fā)病時(shí)間規(guī)律的研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,18(11):791-792.

[7]吳平.老年自發(fā)性氣胸誤診原因及影響療效分析[J].河北醫(yī)學(xué),1999,5(5):33-35.

[8]胡世鳴.社區(qū)干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病患者的益處[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(21):23-24.

[9]劉盛強(qiáng).慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸誤診12例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(2):562-563.