病歷檔案的開發(fā)利用

張亞金

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001）

病歷檔案（病案）是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)人員在對患者實施診療過程中形成的具有考查利用價值的文獻(xiàn)記錄。病案的最終目的是提供病案信息為人們所利用，病案只有得到有效的開發(fā)和利用，才有存在的價值。隨著我國醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度的不斷完善，充分挖掘和開發(fā)病案信息資源，提高病案利用率，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及病案管理人員必須重視的問題。

1 我國病案管理的發(fā)展趨勢

改革開放以來，新技術(shù)、新方法和新思想給病案管理的傳統(tǒng)方法和管理模式帶來了極大的沖擊，病案部門的職能在新形勢下逐漸轉(zhuǎn)變。過去病案科的職能僅限于收集、保管和提供，病案管理是以整份病案為基礎(chǔ)的被動性服務(wù)?，F(xiàn)在，隨著醫(yī)院管理的發(fā)展和人們對醫(yī)療質(zhì)量重視程度的提高，人們越來越深刻地認(rèn)識到病案信息資源的利用價值。在未來相當(dāng)長的時間內(nèi)，我國病案管理仍會保持迅猛發(fā)展的勢頭，這首先是因為有良好的外部發(fā)展條件，如衛(wèi)生政策、信息需求及管理手段都有利于病案管理發(fā)展，疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險等方面將更充分利用病案信息。高科技產(chǎn)品的開發(fā)與傳遞創(chuàng)造更加良好的外部環(huán)境。其次，病案管理發(fā)展的內(nèi)在因素也不斷成熟，如管理人員對病案信息認(rèn)識重視程度的提高、病案管理人員對病案信息的收集、加工、處理和傳遞技術(shù)的應(yīng)用水平也越來越高，他們把原始資料變成信息，把信息提供給任何需要的人，病案管理發(fā)展成為衛(wèi)生信息管理。

在當(dāng)今的信息時代，我國的病案管理應(yīng)和世界發(fā)達(dá)國家一樣，拓寬病案管理的功能和作用，發(fā)展為衛(wèi)生信息管理以適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生改革、醫(yī)療保險和市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。

2 病案信息資源在醫(yī)院管理中的作用

2.1 提高臨床醫(yī)療水平、教學(xué)質(zhì)量、科研成果都離不開病案

據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)前95%以上的醫(yī)療科研成果來自臨床病案。病案是研究疾病發(fā)生及發(fā)展的依據(jù)，為鑒別診斷、合理治療和醫(yī)療創(chuàng)新提供了科學(xué)指南。病案以大量真實的數(shù)據(jù)，為醫(yī)學(xué)科研提供了全面、系統(tǒng)、完整、真實的資料。

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救于一體的大型公立綜合性三級甲等醫(yī)院，是廣東省教育廳批準(zhǔn)的廣東省碩士研究生培養(yǎng)基地，是中山大學(xué)非直屬附屬惠州醫(yī)院、廣東醫(yī)學(xué)院非直屬附屬惠州醫(yī)院。近年來，我院承擔(dān)市級以上科研課題108項，其中省級以上科研課題17項，獲得市級以上科研成果獎4項，醫(yī)院綜合實力居全省同級醫(yī)院前列。每年都有30～60項新項目、新技術(shù)用于臨床，這些都源于對病案的開發(fā)，又?jǐn)U大和延續(xù)了對病案的利用。病案搜集、統(tǒng)計、整理、記載了臨床醫(yī)療的全面資料，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療科研情報的資源。病案還是良好的醫(yī)學(xué)實例教材，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生有重要作用，通過從病案中學(xué)習(xí)書寫病案的格式、內(nèi)容和要求，又可以從中學(xué)習(xí)疾病知識和治療經(jīng)驗，是一般教科書無法替代的。

2.2 病案是解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故最有力的憑證

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，患者的法律意識增強，醫(yī)療糾紛事件增多，病案作為法律依據(jù)，越來越受到人們的重視。一份完整的病案資料可為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及傷殘鑒定提供可靠的法律依據(jù)。這樣使患者對病案的知情權(quán)和使用權(quán)得到維護(hù)，也使醫(yī)師的工作受到尊重，醫(yī)院自身的權(quán)益也能獲得保護(hù)。近年來，我院以病案為證據(jù)，妥善處理了多起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故案件，為構(gòu)建穩(wěn)定和諧的社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境發(fā)揮了作用。

2.3 病案為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算提供必要的數(shù)據(jù)

病案資料能反映住院患者的全部費用，是醫(yī)療資源消耗成本核算的原始數(shù)據(jù)，是考核各科室經(jīng)濟(jì)分配的依據(jù)。根據(jù)病案資料統(tǒng)計分析各病區(qū)醫(yī)師的工作量及醫(yī)療費用，有利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)院的經(jīng)營狀況、醫(yī)師的工作質(zhì)量等情況，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供預(yù)測、質(zhì)控、管理等方面的參考數(shù)據(jù)，保證醫(yī)院健康有序地發(fā)展。我院的醫(yī)療范圍、科室種類和先進(jìn)設(shè)備不斷增加，門診人次、住院人次、手術(shù)總數(shù)、出院人數(shù)大幅度提高，也使各項合理收入及經(jīng)濟(jì)效益成倍增長，這些都是對病案利用的價值。

2.4 病案是評估醫(yī)療質(zhì)量及工作效率的依據(jù)

病案信息資源可以反映醫(yī)療管理水平，反映各部門的工作效率和協(xié)調(diào)程度。特別是在等級醫(yī)院評審過程中，病歷質(zhì)量可以體現(xiàn)本院醫(yī)護(hù)人員臨床醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院總體管理水平。優(yōu)秀病歷是高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理水平的反映。

3 提高病案開發(fā)利用的方法

隨著病案利用度的不斷擴(kuò)大，病案信息的利用者不再限于醫(yī)院本身，而是滲透到社會的各個不同層面。因此，首先，病案管理人員必須更新思想觀念，改進(jìn)工作方法，重視和加強病案管理，提高管理水平，開發(fā)和利用好病案信息資源，明確服務(wù)方向，應(yīng)在完成收集、編制索引、保管等日常工作的同時，注重編制多種途徑、形式多樣、方便利用的病案月報通訊、病案分類統(tǒng)計年度匯總、分科專題摘要以及特殊疑難病例匯編等資料，對病案內(nèi)信息的加工、提煉提供病案內(nèi)信息服務(wù)，積極開發(fā)病案信息資源，由被動服務(wù)轉(zhuǎn)向主動服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)擴(kuò)展到為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計劃、研究、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理、預(yù)防以及醫(yī)療保險、公檢法等多方面的服務(wù)，例如開展病案宣傳，建立病案信息的宣傳報道體系，增加利用者對病案信息的了解，并主動跟蹤服務(wù)，由封閉型管理向開放型管理轉(zhuǎn)變，全方位地提供病案信息服務(wù)。

其次，應(yīng)用高科技積極開發(fā)病案信息，提高信息的利用率，以實現(xiàn)病案資源共享。隨著我院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展完善，建立病案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)病案電子化、病案信息接收、傳遞、存儲、提供利用一體化。最終通過病案信息收藏數(shù)字化、傳遞網(wǎng)絡(luò)化，達(dá)到廣泛應(yīng)用病案信息的目的。近年來，一些城市的大中型醫(yī)院利用科技產(chǎn)品解決病案的儲存、信息的加工和管理。例如，采用計算機(jī)磁盤、光盤或縮微膠片來代替病案架，保存紙張病案，用計算機(jī)條形碼代替手工登記進(jìn)行追案管理，解決醫(yī)療信息共享，有利于患者的保健與醫(yī)療，個人原始病案存帶閱讀卡也被國內(nèi)一些醫(yī)院引用，這樣減少了國家和患者醫(yī)療費用的開支，有利于對疾病的診斷與治療。病案管理人員應(yīng)與計算機(jī)人員相互配合，編制實用軟件，開發(fā)出適用于新信息時代的病案管理軟件，使病案服務(wù)于患者，服務(wù)于社會。

再次，要提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，保證病案信息完整準(zhǔn)確、渠道通暢。為適應(yīng)新時期的需要，病案管理人員必須不斷提高綜合素質(zhì)，增強法制觀念，樹立信息服務(wù)意識，運用高科技手段進(jìn)行病案信息的處理與分析，學(xué)習(xí)新知識，掌握新技能，才有能力提供多方面專業(yè)化、個性化的服務(wù)。應(yīng)積極開展學(xué)術(shù)交流活動，學(xué)習(xí)先進(jìn)的知識理念，參加多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及繼續(xù)教育，培養(yǎng)出更多能掌握全面專業(yè)知識，接受并能獨立進(jìn)行分析和處理，為社會各階層提供全面的衛(wèi)生信息服務(wù)的高素質(zhì)人才。

綜上所述，充分開發(fā)和利用好所有的病案信息資源，實現(xiàn)信息資源的社會共享，對推動醫(yī)院和社會現(xiàn)代化建設(shè)具有重要的現(xiàn)實意義。

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