心血管科的臨床藥學(xué)實(shí)踐

張士紅，董 劍

（1.大連市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧大連 116033；2.大連市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，遼寧大連 116033）

當(dāng)前我國(guó)高血壓的防治現(xiàn)狀為防治水平低，知曉率低，治療率低，控制率低[1]。2007年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，高血壓患病率及血壓正常高值的檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。心血管藥物尤其抗高血壓藥品種繁多，新藥及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，臨床合并用藥增多。大連市中心醫(yī)院早在2001年開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，2007年實(shí)行臨床藥師試點(diǎn)制，通過(guò)國(guó)家多次驗(yàn)收，至今工作已初見(jiàn)成效，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。作為心血管科臨床藥師，通過(guò)系統(tǒng)試點(diǎn)培訓(xùn)、試點(diǎn)制工作，深入臨床一線，直接為醫(yī)、護(hù)、患服務(wù)成為我們工作的主要內(nèi)容，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下：

1心內(nèi)科高血壓患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必要性

1.1 抗高血壓藥物品種繁多，患者個(gè)體差異大

心血管內(nèi)科住院患者大部分都有不同程度的高血壓。臨床藥師在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，同是高血壓患者用藥各不相同。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主導(dǎo)醫(yī)生視線，對(duì)患者的治療除表現(xiàn)在藥物選擇上外，一般通過(guò)每天下醫(yī)囑時(shí)劑量的增減來(lái)調(diào)整血壓。而在藥代動(dòng)力學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物與飲食的關(guān)系、藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、不同患者血壓變異程度，對(duì)患者用藥指導(dǎo)等很多細(xì)節(jié)方面不能有更多的關(guān)注。這就需要臨床藥師深入臨床，既幫助醫(yī)生又方便患者。

1.2 高血壓患者合并癥較多，藥物相互作用較多

住院的高血壓患者大部分伴有不同程度的合并癥。合并用藥廣泛，抗高血壓藥將分別與降糖藥、調(diào)脂藥、抗血小板藥、抗凝藥、抗生素等的一種或幾種合用，藥物相互作用及不良反應(yīng)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并用藥1～5種，不良反應(yīng)率為3.3%～18.6%；并用6種以上藥物時(shí)，不良反應(yīng)率增至19.8%～81.4%[2]。適應(yīng)證外用藥增加：如我院心衰患者普遍使用左卡尼??；ACEI類(lèi)藥物用于減少蛋白尿。Bajcetic M等[3]調(diào)查了某醫(yī)院心血管病房2年內(nèi)的說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證外用藥：共涉及患者544位，其中有414例（76%）患者被給予了1種或多種適應(yīng)證外用藥；47%的處方為適應(yīng)證外用法。降壓藥物效果達(dá)到平穩(wěn)需要1個(gè)月甚至幾個(gè)月的時(shí)間，出院后的后續(xù)療效的鞏固工作需要臨床藥師回訪干預(yù)。

2 藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及模式

2.1 采集用藥史，對(duì)病情進(jìn)行分析評(píng)估

對(duì)于高血壓患者的用藥方面，通過(guò)入院評(píng)估表，首先要了解患者對(duì)自己的疾病、藥物治療或用藥指導(dǎo)了解程度如何？是否了解服藥依從性的重要性？是否知道自己應(yīng)該主動(dòng)參與治療？對(duì)自己健康、疾病狀況或藥物治療擔(dān)心或顧慮什么？例如：毒副作用、過(guò)敏、療效、治療費(fèi)用、方便性等，最不喜歡藥物治療的哪方面？臨床藥師應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)敘述疾病治療史，既有耐心，又有適當(dāng)?shù)膯l(fā)，充分了解患者對(duì)治療的期望與對(duì)危險(xiǎn)的顧慮。

2.2 血壓監(jiān)測(cè)，體察病情變化

嚴(yán)格按照《高血壓科疾病診療規(guī)范》堅(jiān)持親自為患者測(cè)血壓，了解并向患者講解個(gè)體血壓的變異性及類(lèi)型。對(duì)于合并房顫的高血壓患者，因?yàn)榉款潟r(shí)心搏不能形成一次脈搏，心動(dòng)周期過(guò)長(zhǎng)使該周期的舒張壓下降而使下一周期的收縮壓上升，使血壓波動(dòng)較大，采用3次測(cè)量血壓取均值的方法。例如：患者，男，75 歲，BMI：28.7；診斷冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓 3 級(jí)，極高危；最高 230/112 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平時(shí)未服用降壓藥。詢(xún)問(wèn)：住院幾天血壓還沒(méi)正常？測(cè)得血壓150/75 mm Hg。藥師解釋?zhuān)?0歲以上的老年高血壓患者50%以上為單純性收縮期高血壓，一般老年患者的舒張壓宜控制在60 mm Hg以上，而收縮壓降至150 mm Hg以下即可，但冠心病患者的舒張壓不宜降得過(guò)低，應(yīng)保持在70～90 mm Hg，因?yàn)楣诿}在舒張期供血，否則加重冠脈缺血進(jìn)一步引起心絞痛。告知患者在限制體重和限制食鹽的基礎(chǔ)上使用長(zhǎng)效服用降壓藥物，且血壓平穩(wěn)需1個(gè)月以上?；颊呗?tīng)后很滿意，提出建立聯(lián)系方式做日后用藥咨詢(xún)。

2.3 參與治療，撰寫(xiě)藥歷，經(jīng)驗(yàn)存檔

藥師結(jié)合輔助檢查結(jié)果，適時(shí)向醫(yī)生提出合理化建議。例如：患者，女，69歲，2008年11月因“胸悶心悸，氣短”住院，診斷為高血壓3級(jí)，極高危；陣發(fā)性房顫，口服藥物轉(zhuǎn)律成功后出院。1個(gè)月后再發(fā)房顫，服用華法令，再次入院。入院測(cè)INR：1.2，目標(biāo)INR：2～3。 因有轉(zhuǎn)律可能，醫(yī)生給予胺碘酮泵入轉(zhuǎn)律，并加量華法令，下醫(yī)囑時(shí)藥師及時(shí)提出華法令先不要加量，因?yàn)榘返馔c華法令合用可增加華法令抗凝作用，該作用可自加用胺碘酮4～6 d持續(xù)至停藥后數(shù)周或數(shù)月。醫(yī)生聽(tīng)從建議，并詢(xún)問(wèn)用量，藥師解答：合用時(shí)服用1/2～2/3原華法令劑量與原華法令劑量相當(dāng)。醫(yī)生表示贊同，之后再測(cè)，INR：2.7，在目標(biāo)范圍。

撰寫(xiě)藥歷，記錄典型病例的藥物治療，是臨床藥師在臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。臨床藥師通過(guò)參加醫(yī)生早會(huì)交接班匯報(bào)，了解前夜患者病情變化、手術(shù)情況、出入院情況；而后加入醫(yī)生查房，收新患者，進(jìn)行藥學(xué)查房，做好查房記錄，遴選典型病例書(shū)寫(xiě)藥歷，并關(guān)注搜集藥品不良反應(yīng)及相互作用。分析藥物應(yīng)用合理性（包括用藥指征、配伍禁忌、相互作用、用法用量、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)等方面），記錄藥師臨床思維及發(fā)揮的作用，作為用藥經(jīng)驗(yàn)存檔；也可從一個(gè)方面作為切入點(diǎn)，而非面面俱到，搜集相關(guān)資料從深度和廣度進(jìn)行分析。這樣通過(guò)一份藥歷不但可達(dá)到舉一反三的目的，又有臨床藥師的獨(dú)到見(jiàn)解。

2.4 做好醫(yī)生患者用藥監(jiān)督

積極開(kāi)展用藥咨詢(xún)，積極回應(yīng)醫(yī)生、患者提出的問(wèn)題。例如，醫(yī)生問(wèn)：頭孢、青霉素類(lèi)在100 ml輸液中靜脈點(diǎn)滴，滴速應(yīng)控制在多少范圍？藥師在短時(shí)間內(nèi)回去查閱說(shuō)明書(shū)、上網(wǎng)、臨床用藥須知等，將綜合材料打印送至醫(yī)師手中，并計(jì)劃編制輸液滴速材料。醫(yī)師詢(xún)問(wèn)：患者原來(lái)服用比索洛爾，入院后服用3 d美托洛爾，現(xiàn)在欲改為比索洛爾，劑量如何換算？

藥師查資料回答：每天10 mg的比索洛爾與每天100 mg的美托洛爾、100 mg的阿替洛爾、160 mg的普奈洛爾劑量相當(dāng)。高血壓治療的最終目標(biāo)是減輕或逆轉(zhuǎn)患者的終末期血管損傷，在降壓治療中保持血壓平穩(wěn)，變異程度小，可減少心血管事件的發(fā)生。因此在抗高血壓藥物劑型的選擇方面對(duì)患者進(jìn)行宣教，①根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件盡量選擇長(zhǎng)效降壓藥。常有患者問(wèn)：控釋制劑與緩釋制劑有何不同？藥師根據(jù)零級(jí)和一級(jí)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行通俗易懂的解釋。②了解常用生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的臨床意義及時(shí)向患者反饋。如：高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化、腎病綜合征、肝細(xì)胞性黃疸、重癥糖尿病等病征血清膽固醇增高；合并惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化等血清膽固醇降低等。

2.5 配合指導(dǎo)護(hù)士配藥工作

臨床藥師應(yīng)主動(dòng)關(guān)注護(hù)士的相關(guān)藥物治療工作。如給藥時(shí)間、給藥方法、輸液配制后的放置時(shí)間、藥物是否穩(wěn)定等。如硝普鈉曾有兩種版本的說(shuō)明書(shū)，一份是要求配液4 h內(nèi)用完，一份是要求24 h內(nèi)用完，因?yàn)橛袝r(shí)需要超過(guò)4 h泵入給藥，護(hù)士向藥師詢(xún)問(wèn)具體的使用時(shí)間限制。藥師解釋?zhuān)翰捎?%的葡萄糖溶液配制的硝普鈉溶液在陽(yáng)光下照射10 min就分解13.5%，顏色也開(kāi)始變化，硝普鈉經(jīng)光線照射后生成激發(fā)態(tài)硝普鈉，分解為水合鐵氰化鉀和一氧化氮。水合鐵氰化鉀進(jìn)一步分解產(chǎn)生有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)，同時(shí)pH下降；室內(nèi)光線下，半衰期為4 h，臨用前現(xiàn)配制，室溫避光滴注可以在24 h內(nèi)安全使用。護(hù)士統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床藥師的回答感到滿意。

2.6 用藥指導(dǎo)與宣教，回訪療效

及時(shí)向護(hù)士、患者介紹高血壓的現(xiàn)代治療觀念：降壓是改善預(yù)后的重要手段，但降壓不是最終目的，關(guān)注降壓質(zhì)量，降低病死率和死亡率才是最重要的。降壓治療包括生活方式的調(diào)整和降壓藥物的應(yīng)用。目前生活方式的調(diào)整主要包括超重和肥胖者減輕體重、攝入富含鉀和鈣的飲食、減少鈉的攝入、增加體力活動(dòng)、限制飲酒、戒煙等。降壓藥物在應(yīng)用方面：整理出利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β-受體阻滯劑的常用藥代動(dòng)力學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)資料以及與食物、常見(jiàn)藥物的相互作用資料，整理出常見(jiàn)合用藥如調(diào)脂藥、降糖藥、抗血小板藥等相關(guān)資料存檔，根據(jù)不同患者有選擇性打印相關(guān)藥物資料，對(duì)用法用量、應(yīng)用期限、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行詳細(xì)交代。如：飯前飯后是指與正餐相隔30 min；降壓藥一般終生服藥，可根據(jù)季節(jié)身體狀況及監(jiān)測(cè)值做適當(dāng)調(diào)整；β-受體阻滯劑在心率＜50次/min時(shí)慎用；波依定是緩釋制劑不能掰開(kāi)服用；呋塞米與食物同用降低生物利用度，宜空腹服用，同時(shí)避免食用大量肉制品和海鮮制品；服用葡萄柚汁后，可使辛伐他汀、阿托伐他汀的血藥濃度升高[4]。選擇典型患者進(jìn)行用藥隨訪，對(duì)依從性、血壓控制情況、不良反應(yīng)以及相應(yīng)檢查指標(biāo)記錄備查。用藥指導(dǎo)與宣教為患者節(jié)約了成本，帶來(lái)健康，受到患者歡迎。

3 面臨的問(wèn)題與展望

臨床藥師需要在繼續(xù)教育的基礎(chǔ)上不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。而提高的首要一點(diǎn)是具備信息資料的采集能力。我院臨床藥師獲取藥學(xué)信息情報(bào)的途徑有藥品說(shuō)明書(shū)、醫(yī)藥期刊雜志、醫(yī)院數(shù)字化圖書(shū)館、合理用藥PASS系統(tǒng)、學(xué)術(shù)會(huì)議交流、Internet網(wǎng)上藥學(xué)資料。此外，如何能在第一信息中就接收到有關(guān)各個(gè)藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？如何能對(duì)藥品信息追本溯源到生產(chǎn)廠家原始資料而不是僅僅停留在上市之后的說(shuō)明書(shū)上？避免藥害事件發(fā)生，臨床藥師應(yīng)該起什么樣的作用？如何使藥師的建議從及時(shí)性和權(quán)威性上獲得更大的支持證據(jù)？這些是臨床藥師日后發(fā)展必須解決的課題。

由于我國(guó)的藥學(xué)教育以化學(xué)為主，醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)匱乏是我們深入臨床的主要障礙。不是所有的臨床藥師在定點(diǎn)培訓(xùn)和試點(diǎn)工作制實(shí)踐之后能達(dá)到解決臨床難題，參與制訂治療方案的水平，我們需要?jiǎng)?chuàng)建不同層面的藥學(xué)服務(wù)模式。國(guó)家對(duì)于臨床藥師具體工作職責(zé)、權(quán)利義務(wù)尚缺乏明確規(guī)定，藥師建議無(wú)法律意義，藥師地位亟待確立。臨床藥學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性學(xué)科，臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的開(kāi)展要嚴(yán)謹(jǐn)，循序漸進(jìn)。我們?nèi)允翘铰氛?，探索適合中國(guó)國(guó)情的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，通過(guò)不斷總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床藥學(xué)制度的不斷完善。

[1]胡大一.從JNC-VⅡ看ACEI-I和ARB在高血壓治療中的重要地位和作用[J].高血壓雜志,2003,8(11):4.

[2]唐鏡波.藥物相互作用[M].鄭州:河南科技出版社,1981:2.

[3]Bajcetic M,Jelisavcic M,Mitrovich J.Off label and unlicensed drugs use in paediatric cardiology[J].Eur J Clin Pharmacol,2005,61(10):775-779.

[4]易丹,吳翠芳,劉世坤.食物對(duì)心血管系統(tǒng)藥物作用的影響[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2006,25(6):462-464.